Zuzahlung zu Medikamenten und Therapien: GKV vs. PKV

Zuzahlungen in der GKV sind ein heißes Eisen: Wie hoch fallen sind sie aus? Unter welchen Voraussetzungen können sich gesetzlich Versicherte davon befreien lassen? Und wie ist das mit den Zuzahlungen in der PKV geregelt? Antworten auf diese und weitere Fragen liest du hier.

Zuzahlungen

Gesetzlich Versicherte müssen sich an den Kosten für Medikamente und andere Therapien beteiligen. Wie hoch diese Zuzahlungen ausfallen, ist gesetzlich geregelt: Für verschreibungspflichtige Arzneimittel beträgt die Zuzahlung beispielsweise 10 Prozent der Kosten, wobei das Minimum bei fünf Euro, das Maximum bei zehn Euro pro Heilmittel liegt.

Unter bestimmten Voraussetzungen können sich GKV-Mitglieder von den Zuzahlungen befreien lassen. Bei Privatversicherten regelt der gewählte Tarif, welche Leistungen enthalten sind und wie hoch die Selbstbeteiligung ist.

Was hat es mit den Zuzahlungen auf sich?

„Musstest du dich jemals entscheiden, ob du dein Geld für Lebensmittel oder ein verordnetes Medikament ausgibst?“, twitterte Bernie Sanders. Mit dieser bitteren rhetorischen Frage brachte der US-amerikanische Politiker die Misere im Gesundheitssystem seines Heimatlandes auf den Punkt. Obwohl die USA zu den reichsten Ländern der Erde gehören, leben viele Amerikanerinnen und Amerikaner von Gehaltscheck zu Gehaltscheck und stehen dabei nicht selten vor der Wahl: Lebensmittel oder lebensnotwendige Medikamente?

Solch drastische Entscheidungen müssen Patientinnen und Patienten in Deutschland in der Regel nicht treffen. Denn bei uns besteht eine Allgemeine Krankenversicherungspflicht. Das bedeutet, dass sich Arbeitnehmer, die 2021 pro Jahr weniger als 64.350 Euro brutto verdienen, gesetzlich krankenversichern müssen. Wer mehr verdient oder aus einem anderen Grund von der Krankenversicherungspflicht befreit ist, kann freiwillig in eine der gesetzlichen Krankenkassen (GKV) eintreten oder sich für eine private Krankenversicherung (PKV) entscheiden. So oder so: Der Schutz durch die gesetzliche Krankenkasse bzw. die private Krankenversicherung garantiert, dass ärztlich verordnete Medikamente und Behandlungen für alle Versicherten finanzierbar bleiben.

Das bedeutet aber nicht, dass alle medizinischen Leistungen bei uns grundsätzlich kostenlos wären. Für verschiedene Heil- und Hilfsmittel müssen in der GKV Zuzahlungen geleistet werden, etwa für: 

Wie hoch fallen diese Zuzahlungen für Rezepte und Co. aus? Unter welchen Bedingungen bekommst du von deiner Krankenkasse eine Zuzahlungsbefreiung? Und gibt es auch in der PKV Zuzahlungen? Diese und andere Fragen klären wir im Folgenden.


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Krankenhaus, Reha und mehr: Wofür Zuzahlungen anfallen

Wer gesetzlich versichert ist, hat Anspruch auf eine medizinische Grundversorgung. Welche Leistungen von der GKV überhaupt übernommen werden und wofür eine Zuzahlung nötig ist, bestimmt der Gesetzgeber. Das bedeutet, dass es immer wieder zu Änderungen in Sachen Leistungskatalog und Zuzahlung kommt. Beispielsweise gibt es für den Zahnersatz seit 2005 ein Festzuschuss-System.

Dieses sieht vor, dass gesetzliche Krankenkassen für Brücken, Prothesen und Kronen einen fixen Zuschuss zur Regelversorgung übernehmen. Wer mehr will als eine medizinisch notwendige Basistherapie – etwa einen optisch ansprechenden Zahnersatz – muss die Mehrkosten selbst tragen oder über eine private Zahnzusatzversicherung absichern.


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Auch in anderen Bereichen werden von der GKV immer weniger Kosten komplett übernommen und immer mehr Zuzahlungen gefordert. Die folgende Tabelle gibt dir einen Überblick über die Mehrkosten durch Zuzahlungen.

1. Zuzahlung verschreibungspflichtige Medikamente:

Bekommst du von deinem Arzt oder deiner Ärztin ein Medikament verschrieben, musst du als gesetzlich Versicherter 10 Prozent der Kosten selbst tragen – das Minimum liegt hierbei bei fünf Euro, das Maximum bei zehn Euro pro Heilmittel. Die Zuzahlung ist jedoch niemals höher als die tatsächlichen Kosten für das Medikament.

2. Zuzahlung nicht verschreibungspflichtige Medikamente:

Ist ein Arzneimittel frei verkäuflich, wie zum Beispiel viele Mittel gegen Erkältung oder Durchfall, zahlt die Kasse in der Regel nichts dazu und du musst die Kosten in vollem Umfang selbst tragen. Eine Ausnahme gibt es, wenn das Mittel Therapiestandard bei einer schwerwiegenden Erkrankung ist.

3. Zuzahlung Krankenhausaufenthalt:

Musst du für eine Behandlung ins Krankenhaus, wird eine Zuzahlung von zehn Euro pro Tag fällig. Diese ist allerdings auf maximal 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt.

4. Zuzahlung Reha:

Auch bei Rehabilitationsmaßnahmen liegt die Zuzahlung bei zehn Euro pro Tag und ist auf 28 Tage pro Jahr gedeckelt. Folgt die Reha als Anschlussbehandlung auf einen vorangegangenen Krankenhausaufenthalt, wird dieser bei den 28 Tagen mit angerechnet.

Übrigens:

Seit der Gesundheitsreform im Jahr 2000 wird der Begriff „Kur“ in Zusammenhang mit medizinischen Reha-Maßnahmen nicht mehr verwendet. Wenn jemand also beispielsweise umgangssprachlich sagt, dass er oder sie nach einem Unfall eine vierwöchige „Kur“ verordnet bekommen hat, ist damit die Reha gemeint.

5. Zuzahlung Krankentransport:

Sofern der Krankentransport aus medizinischer Sicht notwendig ist und unter fachlicher Betreuung durchgeführt wird, trägt die Krankenkasse die Kosten. Die Höhe der Zuzahlung ist ähnlich wie bei den verschreibungspflichtigen Medikamenten geregelt: Hat die GKV den Krankentransport genehmigt, zahlst du 10 Prozent der Fahrtkosten, wobei das Minimum 5 Euro und das Maximum 10 Euro beträgt.

Weitere Infos zum Thema Krankentransport findest du hier.

6. Zuzahlung Physiotherapie:

Bei der Physiotherapie, aber auch bei anderen Heilmitteln wie Ergotherapie oder Massagen, müssen gesetzlich versicherte Patienten und Patientinnen 10 Prozent der Kosten selbst bezahlen. Hinzu kommen zehn Euro je Rezept.

7. Zuzahlung Brille:

Hilfsmittel wie Brillen und Kontaktlinsen musst du als Mitglied einer GKV in der Regel vollständig selbst bezahlen. Eine Ausnahme gibt es nur für Menschen mit starker Sehbeeinträchtigung sowie für Kinder und Jugendliche bis zum 18. Geburtstag.

8. Zuzahlungen häusliche Krankenpflege:

Wenn du auf häusliche Krankenpflege angewiesen bist, kommen auf dich Zuzahlungen in Höhe von 10 Prozent der Kosten sowie von zehn Euro je Verordnung zu. Ähnlich wie bei Krankenhaus- und Reha-Aufenthalten ist die Zuzahlung auf 28 Tage pro Kalenderjahr begrenzt.

Wann gibt’s eine Befreiung von der Zuzahlung?

Um gesetzlich Versicherte vor allzu hohen Belastungen durch Zuzahlungen zu schützen, müssen diese nur bis zu einer bestimmten Obergrenze geleistet werden. Diese Belastungsgrenze liegt bei 2 Prozent der jährlichen Bruttoeinnahmen innerhalb eines Haushalts. Konkret bedeutet dies, dass bei Ehepaaren der gesamte Familienhaushalt als Berechnungsgrundlange herangezogen wird – ganz egal, ob beide Partner erwerbstätig und gesetzlich versichert sind oder ob einer der beiden Partner über die Familienversicherung mitversichert ist. Leben familienversicherte Kinder im Haushalt, zählen deren Einkünfte zum Familienhaushalt hinzu. Bei unverheirateten Paaren werden die Einnahmen und Zuzahlungen beider Partner getrennt voneinander betrachtet.

Haben deine Zuzahlungen für verordnete Mittel und Behandlungen die Belastungsgrenze von 2 Prozent des Brutto-Haushaltseinkommens erreicht, kannst du dich für das restliche Jahr davon befreien lassen. Bei chronisch Kranken, die regelmäßig zu ihrem Arzt oder ihrer Ärztin gehen und Medikamente nehmen müssen, liegt diese Höchstgrenze bei 1 Prozent. des jährlichen Bruttoeinkommens. Für zu viel einrichtete Zuzahlungen gibt’s von der Krankenkasse eine Erstattung.

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Achtung:

Dies gilt jedoch nur für gesetzlich vorgeschriebene Zuzahlungen – etwa bei verschriebenen Medikamenten und Krankenhausaufenthalten. Freiwillige Zuzahlungen für bessere Leistungen, etwa in Zahnarztpraxen oder die individuellen Gesundheitsangebote, die auch als IGeL-Leistungen bekannt sind, sind von der Befreiung ausgenommen. Diese kannst du allenfalls als außergewöhnliche Belastung von der Steuer absetzen.


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Geht das – und wenn ja, wie?


Zuzahlung – auch in der PKV ein Thema?

Gesetzlich Versicherte müssen sich also in vielen Bereichen an den Kosten für medizinische Leistungen beteiligen. Doch wie sieht die Sache bei Privatpatient:innen aus? Wenn du privat versichert bist, ist in deinem individuellen Tarif genau festgelegt, welche Leistungen enthalten sind. Das heißt in der Regel, dass die PKV die Kosten für deine Arzneimittel in tariflichem Umfang erstattet, sofern drei Voraussetzungen erfüllt sind:

Ob das Mittel verschreibungspflichtig ist oder nicht, spielt für die Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung übrigens keine Rolle.

Gut zu wissen:

Als Privatpatient:in leistest du über die Selbstbeteiligung einen gewissen Eigenanteil pro Versicherungsjahr. Dessen Höhe ist in den Tarifbedingungen festgesetzt. Ist der Rahmen der Selbstbeteiligung ausgeschöpft, werden alle medizinischen Leistungen, die darüber hinaus gehen, von deiner PKV vollständig übernommen – egal ob Zahnbehandlung, verordnete Medikamente oder benötigte Hilfsmittel wie Hörgerät oder Rollstuhl.

Im ottonova Magazin findest du viele weitere wertvolle Informationen zum Thema private Krankenversicherung. Wir verraten dir zum Beispiel, was du über den Regelhöchstsatz wissen musst, wo die aktuelle Einkommensgrenze für die PKV liegt und wozu du ggf. eine Krankenhaustagegeldversicherung brauchst.

Natalie Decker
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Natalie Decker

Natalie arbeitet seit 15 Jahren als Redakteurin. Neben Lifestyle-Themen wie Kochen und Reisen gehören Medizin & Gesundheit zu ihren Schwerpunkten. Sie schreibt unter anderem für das Online-Portal gesund-vital.de und den Ratgeber-Verlag Gräfe und Unzer.

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