Welche Medikamente erstattet die private Krankenversicherung?

Welche Medikamente bezahlt die PKV und was übernimmt die GKV?

Um die Rolle der privaten Krankenversicherung für medizinische Innovationen verstehen zu können, ist es zunächst einmal wichtig, den Status quo bei der Finanzierung von Arzneimitteln zu kennen.

• Kostenerstattung in der privaten Krankenversicherung: Arzneimittel werden gezahlt, wenn sie von einem Arzt, Zahnarzt oder Heilpraktiker verschrieben wurden, schulmedizinisch anerkannt und aus einer Apotheke bezogen werden. Der Umfang der Erstattung richtet sich nach dem individuellen PKV-Tarif der versicherten Person.
• Kostenübernahme in der gesetzlichen Krankenversicherung: Für ärztlich verordnete, verschreibungspflichtige Medikamente müssen gesetzlich Versicherte eine Zuzahlung in Höhe von zehn Prozent leisten, mindestens aber fünf Euro. Nicht verschreibungspflichtige Medikamente müssen Kassenpatient:innen in der Regel vollständig aus der eigenen Tasche zahlen.

Warum zahlt die PKV mehr Arzneimittelkosten als die GKV?

Medizinische Leistungen werden in der PKV immer dann erstattet, wenn sie medizinisch notwendig sind. Die Erstattung von Kosten für die Gesundheit hängt also in erster Linie davon ab, ob eine Behandlungsmethode wissenschaftlich anerkannt und dazu geeignet ist, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern

In der gesetzlichen Krankenversicherung gilt das Gebot der Wirtschaftlichkeit. Das bedeutet: Medizinische Behandlungen und Medikamente müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Deshalb kann die GKV viele Leistungen nicht erstatten, für andere Leistungen gibt es nur Festbeträge. Die Zuzahlungen zu Arzneimitteln und verschiedenen Leistungen sollen die Krankenkassen zusätzlich finanziell entlasten.

Zahlt die private Krankenversicherung Medikamente auch wenn sie neu sind?

Ja! Eine aktuelle Studie des Wissenschaftlichen Instituts der PKV (WIP) hat herausgefunden, dass Privatpatient:innen häufiger als gesetzlich Versicherte neue Präparate erhalten. (1) Außerdem werden ihnen öfter Originalpräparate verschrieben, während in der GKV mehr Generika verordnet werden.

Wie macht die private Krankenversicherung Arzneimittel schneller für Versicherte zugänglich?

PKV-Versicherte erhalten schneller Zugang zu neuen Medikamenten, weil in beiden Versicherungssystemen unterschiedliche regulatorische Rahmenbedingungen bestehen. So gibt es in der GKV zahlreiche Steuerungsinstrumente, um zu hohe Kostenanstiege bei Arzneimittelausgaben zu verhindern. WIP-Leiter Dr. Frank Wild erklärte in einem Interview mit dem PKV-Verband dazu: (2)

„Da bei neuen Medikamenten diese Instrumente noch angepasst werden, verhalten sich Ärztinnen und Ärzte bei der Verordnung an GKV-Versicherte in den ersten Jahren meist abwartend. Zudem sind neue Medikamente in der Regel auch teurer als ältere Präparate, sodass ökonomisch motivierte Steuerungen eher greifen.“

Die Hürden für die Erstattung von Medikamenten

In der PKV sind die Hürden für die Erstattung neuer Medikamente und innovativer Behandlungsmethoden dagegen sehr niedrig. Solange eine medizinische Notwendigkeit besteht, werden neue Arzneimittel sowie Untersuchungs- und Behandlungsmethoden erstattet.

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Da Ärzt:innen in der Wahl einer passenden Therapie für Privatversicherte große Freiheiten genießen, steht bei der Entscheidung über medizinische Notwendigkeit immer die zu behandelnde Person im Mittelpunkt.

Wer profitiert von medizinischen Innovationen der PKV?

Auch wenn Versicherte in der privaten Krankenversicherung Arzneimittel wesentlich schneller verordnet bekommen, profitieren am Ende alle Versicherten in Deutschland davon. Das zeigt sich eindrücklich am Beispiel onkologischer Medikamente – das sind Arzneimittel, die in der Krebsmedizin eingesetzt werden.

Laut der WIP-Studie stehen solche Medikamente den deutschen Krebspatient:innen im Schnitt schon 82 Tage nach der europäischen Zulassung zur Verfügung. Deutschland ist damit absoluter Spitzenreiter.

Interessant zu wissen:

Die private Krankenversicherung ist jedoch nicht nur bei Arzneimitteln ein Türöffner für Innovationen. Auch in der ambulanten Versorgung erstattet die private Krankenversicherung medizinische Innovationen oft deutlich früher als die gesetzliche.

Warum ist die PKV Innovationsmotor?

• Die PKV fördert Digitalisierung in besonderem Maße: Der Innovations-Fonds Heal Capital der privaten Krankenversicherung ist das Sprungbrett für digitale Gesundheitsanwendungen in die Versorgung. Er treibt die Digitalisierung im deutschen Gesundheitswesen voran.
• PKV-Versicherte sind Investor:innen: Privatversicherte tragen mit ihren Beiträgen einen großen Teil zur hohen Qualität der medizinischen Versorgung bei. 2019 standen dem Gesundheitssystem in Deutschland dank der Privatversicherten 12,73 Milliarden Euro mehr zur Verfügung als ohne die PKV. Der Mehrumsatz ist eine wichtige Grundlage für Investitionen in das Gesundheitssystem.

• Die PKV ergänzt das gesetzliche System: Die Differenzen zwischen PKV und GKV sind durchaus positiv zu bewerten. Denn die Vorreiterrolle der PKV bei der Erstattung von neuen Medikamenten kommt zeitverzögert auch GKV-Versicherten zugute. Beide Systeme ergänzen einander und sorgen dafür, dass alle Menschen in Deutschland eine hervorragende Versorgung mit hochwertigen Arzneimitteln genießen.

Quellen:

(1) Jacke, Christian O./ Hagemeister, Sonja/ Wild, Frank: Arzneimittelversorgung von Privatversicherten 2020: Zahlen, Analysen, PKV-GKV-Vergleich, Berlin: Medizinisch Wirtschaftliche Verlagsgesellschaft.

(2) Betz, Christina/ Härtel, Patrick/ Wegner, Jens: Was uns bewegt, 2021, www.pkv.de/verband/presse/meldungen-2021/privatversicherte-werden-ueberproportional-mit-neuen-medikamenten-versorgt/ (abgerufen am: 11.10.2021).

(3) Verband der Privaten Krankenversicherung e.V.: PKV ist bei Arzneimitteln Türöffner für Innovationen, www.pkv.de/verband/presse/meldungen-2020/pkv-ist-bei-arzneimitteln-tueroeffner-fuer-innovationen/ (abgerufen am: 11.10.2021).

(4) Walendzik, Anke/ Abels, Carina/ Wasser, Jürgen: Umsetzung neuer Untersuchung- und Behandlungsmethoden, Berlin: Medizinisch Wirtschaftliche Verlagsgesellschaft, 2021.

(5) Wissenschaftliches Institut der PKV: Neue WIP-Analyse "Mehrumsatz und Leistungsausgaben von PKV-Versicherten - Jahresbericht 2021", 2021, www.wip-pkv.de/de/oeffentlichkeit/pressemitteilungen/detail/neue-wip-analyse-mehrumsatz-und-leistungsausgaben-von-pkv-versicherten-jahresbericht-2021.html (abgerufen am: 11.10.2021).