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Kostenerstattungsprinzip PKV

Es gibt zwei verschiedene Kostenerstattungsverfahren in der Krankenversicherung. Als Privatpatient rechnest du mit deinem Arzt nach dem Kostenerstattungsprinzip ab. Gesetzlich Versicherte nutzen normalerweise das Sachleistungsprinzip. Die Unterschiede und Besonderheiten haben wir für dich zusammengefasst.

Wenn du zum Arzt gehst, macht deine Krankenversicherung in vielen Bereichen den Unterschied. Das beginnt bereits bei der Terminvergabe, die für Privatversicherte oft einfacher ist als für Patienten in der GKV, und endet mit der Abrechnung. Hier gibt es zwei verschiedene Kostenerstattungsverfahren: das Kostenerstattungsprinzip in der PKV und das Sachleistungsprinzip in der GKV.

Unter welchen Voraussetzungen auch gesetzlich Versicherte das Kostenerstattungsprinzip nutzen können und ob es sich lohnt, erfährst du am Ende.


GKV oder PKV – Welches System passt zu dir?

Unsere Checkliste hilft dir bei deinen Überlegungen


Das Kostenerstattungsprinzip: Definition und Besonderheiten

Das Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung funktioniert wie folgt:

  1. Als privat Versicherter bist du sogenannter Selbstzahler. Du rechnest alle ärztlichen Leistungen, die du in Anspruch nimmst, direkt mit den Leistungserbringern ab. Dazu gehören zum Beispiel Ärzte, Apotheken oder Krankenhäuser. 
  2. Die Rechnung, die du dafür erhältst, wird auf Basis der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte erstellt.
  3. Jetzt gehst du in Vorleistung und zahlst die Rechnung zunächst selbst. 
  4. Anschließend reichst du deine Rechnung bei deiner privaten Krankenversicherung ein. Sie erstattet dir deine Kosten so, wie es im Versicherungsvertrag vereinbart ist – gegebenenfalls abzüglich eines Selbstbehalts.


Bei ottonova musst du oft gar nicht in Vorleistung gehen. Warum, liest du unten.

Unterschiede zum Sachleistungsprinzip

Das Kostenerstattungsprinzip ist typisch für die private Krankenversicherung. Im Gegensatz dazu gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip. Hier wird etwas anders abgerechnet: Als Mitglied in einer Krankenkasse kannst du gesetzlich vorgeschriebene Leistungen in Anspruch nehmen – nicht mehr und nicht weniger. Jeder Patient in der GKV erhält die gleichen Leistungen. 

Im Rahmen des Sachleistungsprinzips rechnet der Leistungserbringer direkt mit den Krankenkassen oder Kassenärztlichen Vereinigungen ab. Der Unterschied in der Abrechnung: Als Kassenpatient musst du nicht in Vorleistung gehen, hast damit aber auch weniger Transparenz über deine Gesundheitskosten. Die Ausnahme sind gesetzlich festgelegte Selbstbeteiligungen und Rechnungen für nicht erstattungsfähige Leistungen, zum Beispiel beim Zahnarzt.

Die Rolle der Versichertenkarte in PKV und GKV

Der Unterschied zwischen den beiden Prinzipien wird auch physisch an der Versichertenkarte deutlich.

  • Gesundheitskarte in der GKV:
    GKV-Versicherte erhalten bei Vorlage der Gesundheitskarte GKV-Leistungen. Sie ist eine Art Kreditkarte – ohne Gesundheitskarte kann dein Arzt seine für dich erbrachten Leistungen nicht abrechnen.
  • Versichertenkarte in der PKV:
    Die „Card“ in der privaten Krankenversicherung ist eher eine Art Visitenkarte. Du bist nicht verpflichtet, sie zu benutzen, denn sie dient lediglich als Nachweis dafür, wie du versichert bist. Sie vereinfacht jedoch die Abrechnung, weil auf ihr nötige Daten für die Rechnung gespeichert sein können. Bei Krankenhausrechnungen, die sehr hoch ausfallen können, ist damit oft auch eine Direktabrechnung mit der Versicherung möglich.

Sach- und Dienstleistungen

In der PKV stellt dein Arzt eine Rechnung für seine immateriellen Dienstleistungen. Klingt einleuchtend – aber was sind Sachleistungen, die eine Krankenkasse erstattet? Im Grunde sind damit ebenfalls medizinische Leistungen gemeint, die deine GKV allerdings in Natur gewährt. 

Sachleistung bedeutet: Als Kassenpatient werden dir Dienstleistungen oder andere Leistungen wie Arznei- und Hilfsmittel direkt zur Verfügung gestellt, ohne dass du dafür in Vorleistung gehen musst.

Besonderheit für Beamte

Viele Beamte sind privat versichert. Bei ihnen läuft die Kostenerstattung anders ab, da sich ihre PKV und ihr Dienstherr die Erstattung teilen. Wie du als Beamter deine Belege bei ottonova einreichen kannst, haben wir in unserem Beihilfe-Guide für dich zusammengefasst.


Du bist Selbstzahler?

So klappt’s mit der Rechnungserstattung!


Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Gesetzlich Versicherte mit einer privaten Zusatzversicherung wie der Zahnzusatzversicherung kennen das Kostenerstattungsprinzip vom Zahnarztbesuch. Sie können das Verfahren auch ohne Zusatzversicherungen bei Leistungen im ambulanten und stationären Bereich nutzen. Allerdings hat das Kostenerstattungsprinzip Vor- und Nachteile für GKV-Mitglieder, die du kennen solltest.


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So nutzen gesetzlich Versicherte die Kostenerstattung

Auf Antrag kannst du in der GKV Leistungen auch gegen Rechnung erhalten. Der Schritt sollte gut jedoch überlegt sein, denn die Wahl eines Kostenerstattungstarifs ist üblicherweise für mindestens ein Jahr bindend.

Du kannst in der Regel entscheiden, für welche Leistungen du die Kostenerstattung nutzen willst – zum Beispiel ambulante, stationäre oder Zahnleistungen oder Medikamente. Es gibt auch spezielle Wahltarife, die zwar höhere Vergütungen versprechen, jedoch auch teurer sind als herkömmliche GKV-Tarife. 

Gesetzliches Kostenerstattungsprinzip: Vor- und Nachteile


Vorteile:

  • Das Kostenerstattungsprinzip der GKV macht dich zum Selbstzahler: Wie ein Privatpatient rechnest du jetzt selbst mit dem Arzt ab. Den erstattungsfähigen Anteil deiner Rechnung übernimmt die Krankenkasse. 
  • Dein Arzt behandelt dich dann wie einen Privatpatienten und kann dir eine umfangreichere Behandlung anbieten. Außerdem kommst du so oft schneller an einen Termin. 

Nachteile: 

  • Allerdings musst du Mehrkosten für Leistungen, die nicht in die Leistungspflicht der GKV fallen, selbst tragen. Beispiele dafür sind Kosten für individuelle Gesundheitsleistungen oder Kostensätze, die den Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigen.
  • Erstattungsfähig ist nur der Teil der Rechnungskosten, der auch beim Sachleistungsprinzip angefallen wäre. Außerdem werden Verwaltungsgebühren in Höhe von bis zu fünf Prozent abgezogen.
  • Auch mit dem Kostenerstattungsprinzip steht dir nur der Weg zu einem Arzt mit einer Kassenzulassung offen. Bei Privatärzten müsstest du die gesamten Kosten selbst tragen. Außerdem bleiben die Erstattungen für Behandlungen beim Heilpraktiker und bestimmte Medikamente weiterhin ausgeschlossen.

Überlegungen für GKV-Mitglieder

Du bist GKV-Patient und legst großen Wert auf mehr Leistungen und Vorteile im ambulanten Bereich? In diesem Fall kann sich das Kostenerstattungsprinzip für dich lohnen – vorausgesetzt, du bist bereit, einen großen Teil der Kosten selbst zu tragen.

Für gesetzlich Versicherte, die beim Zahnarzt und im Krankenhaus besonders gut abgesichert sein möchten, ist eine private Zusatzversicherung dagegen die bessere Wahl. Sie bietet dir starke Leistungen bei bezahlbaren Beiträgen und sichert dir GKV-Leistungen ohne Abzüge.

Der Klinik-Tarif bei ottonova ermöglicht dir zum Beispiel die Unterbringung im Einbettzimmer und die Behandlung durch den Chefarzt – und als Bonus kannst du unsere digitalen Services nutzen.

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Digitale Kostenerstattung bei ottonova

Vieles, was dir bei anderen Versicherungen bisher umständlich erschien, machen wir als digitale PKV besser. Dazu gehört auch die Rechnungserstattung, die wir über die ottonova App so komfortabel wie möglich gestaltet haben.

  • Unser Dokumentenupload per App ist intuitiv und sorgt dafür, dass deine Rechnung blitzschnell bei uns landet. Fast genauso schnell erfolgt auch die Erstattung deines Rechnungsbetrags.
  • Bei einem Zahlungsziel von 14 Tagen und einer Erstattung innerhalb von oft nur 48 Stunden musst du viel seltener in Vorleistung gehen. Du hast dein Geld oft schon, bevor die Rechnung fällig ist.

FAQ

Was ist das Kostenerstattungsprinzip in der Krankenversicherung?

In der PKV rechnest du als Patient direkt mit dem Arzt ab und bist deshalb Selbstzahler. Mit dem Kostenerstattungsprinzip lässt du dir die Kosten für deine Rechnung von deiner PKV erstatten. Für Mitglieder in der gesetzlichen Krankenkasse gilt in der Regel das Sachleistungsprinzip. Sie können auf Antrag jedoch das Kostenerstattungsprinzip wählen.

Wie funktioniert meine Kostenerstattung in der PKV?

Du rechnest in Anspruch genommene Leistungen direkt mit dem Leistungserbringer ab, zum Beispiel deinem Arzt. Die Rechnungsbasis bilde dabei die amtliche Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte. Nachdem du in Vorleistung gegangen bist, reichst du die Rechnung bei deiner PKV ein und lässt dir die Kosten erstatten – gegebenenfalls wird dabei ein Selbstbehalt abgezogen.

Ich bin gesetzlich versichert, kann ich das Kostenerstattungsprinzip nutzen?

Ja, allerdings lohnt es sich für Kassenpatienten in den meisten Fällen nicht, das Prinzip zu nutzen. Zwar werden GKV-Patienten dann wie Privatpatienten behandelt, jedoch erstattet die GKV in der Regel weniger als nach dem Sachleistungsprinzip.

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