Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung

Wenn du zum Arzt gehst, macht deine Krankenversicherung in vielen Bereichen den Unterschied. Das beginnt bereits bei der Terminvergabe, die für Privatversicherte oft einfacher ist als für Patienten in der GKV, und endet mit der Abrechnung.

Hier gibt es zwei verschiedene Kostenerstattungsverfahren:

1. das Kostenerstattungsprinzip in der PKV 
2. das Sachleistungsprinzip in der GKV.

Unter welchen Voraussetzungen auch gesetzlich Versicherte das Kostenerstattungsprinzip nutzen können und ob es sich lohnt, erfährst du am Ende.

Das Kostenerstattungsprinzip: Definition und Besonderheiten

Das Kostenerstattungsprinzip in der privaten Krankenversicherung funktioniert wie folgt:

1. Als privat Versicherter bist du sogenannter Selbstzahler. Du rechnest alle ärztlichen Leistungen, die du in Anspruch nimmst, direkt mit den Leistungserbringern ab. Dazu gehören zum Beispiel Ärzte, Apotheken oder Krankenhäuser. 
2. Die Rechnung, die du dafür erhältst, wird auf Basis der amtlichen Gebührenordnung für Ärzte oder Zahnärzte erstellt.
3. Jetzt reichst du deine Rechnung bei deiner privaten Krankenversicherung ein. Sie erstattet dir deine Kosten so, wie es im Versicherungsvertrag vereinbart ist – gegebenenfalls abzüglich deines Selbstbehalts.
4. Anschließend zahlst du die Rechnung bei deinem Arzt oder deiner Therapeutin.

Nur bei Medikamenten, die du aus der Apotheke holst, musst du in Vorleistung gehen.

Unterschiede zum Sachleistungsprinzip

Das Kostenerstattungsprinzip ist typisch für die private Krankenversicherung. Im Gegensatz dazu gibt es in der gesetzlichen Krankenversicherung das Sachleistungsprinzip. Hier wird etwas anders abgerechnet: Als Mitglied in einer Krankenkasse kannst du gesetzlich vorgeschriebene Leistungen in Anspruch nehmen – nicht mehr und nicht weniger. Jeder Patient in der GKV erhält die gleichen Leistungen.

Im Rahmen des Sachleistungsprinzips rechnet der Leistungserbringer direkt mit den Krankenkassen oder Kassenärztlichen Vereinigungen ab.

Der Unterschied in der Abrechnung: Als Kassenpatient musst du nicht selber die Rechnung überweisen, hast damit aber auch weniger Transparenz über deine Gesundheitskosten. Die Ausnahme sind gesetzlich festgelegte Selbstbeteiligungen und Rechnungen für nicht erstattungsfähige Leistungen, zum Beispiel beim Zahnarzt.

Die Rolle der Versichertenkarte in PKV und GKV

Der Unterschied zwischen den beiden Prinzipien wird auch physisch an der Versichertenkarte deutlich.

Gesundheitskarte in der GKV:
GKV-Versicherte erhalten bei Vorlage der Gesundheitskarte GKV-Leistungen. Sie ist eine Art Kreditkarte – ohne Gesundheitskarte kann dein Arzt seine für dich erbrachten Leistungen nicht abrechnen.

Versichertenkarte in der PKV:
Die „Card“ oder Versichertenkarte in der privaten Krankenversicherung ist eher eine Art Visitenkarte. Du bist nicht verpflichtet, sie zu benutzen, denn sie dient lediglich als Nachweis dafür, das ein Versicherungsschutz besteht. Sie vereinfacht jedoch die Abrechnung, weil auf ihr nötige Daten für die Rechnung gespeichert sein können.

Es ist kein Tarif auf der Karte vermerkt, sondern nur welcher Versicherungsschutz im Krankenhaus besteht: Regelleistung, Ein- oder Zweibettzimmer oder Chefarztbehandlung und zu wie viel Prozent Versicherungsschutz durch die PKV besteht (z.B. bei der Restkostenversicherung bei Beamten und Beamtinnen).

Bei Krankenhausrechnungen, die sehr hoch ausfallen können, ist damit oft auch eine Direktabrechnung mit der Versicherung möglich.

Sach- und Dienstleistungen

In der PKV stellt dein Arzt eine Rechnung für seine immateriellen Dienstleistungen. Klingt einleuchtend – aber was sind Sachleistungen, die eine Krankenkasse erstattet? Im Grunde sind damit ebenfalls medizinische Leistungen gemeint, die deine GKV allerdings in Natur gewährt. 

Sachleistung bedeutet: Als Kassenpatient werden dir Dienstleistungen oder andere Leistungen wie Arznei- und Hilfsmittel direkt zur Verfügung gestellt, ohne dass du dafür die Rechnung selbst zahlen musst.

Besonderheit für Beamte

Die allermeisten Beamte sind privat versichert. Bei ihnen läuft die Kostenerstattung zweigeteilt ab, da sich ihre PKV und ihr Dienstherr die Erstattung teilen. Das Einreichen der Rechnung bei deiner privaten Krankenversicherung funktioniert aber genauso wie bei Angestellten oder Selbstständigen (Rechnung bekommen - Rechnung einreichen - erstatten lassen).

Mehr dazu wie du als Beamter deine Belege bei deiner Beihilfe einreichen kannst, haben wir in unserem Beihilfe-Guide für dich zusammengefasst.

Kostenerstattung in der gesetzlichen Krankenversicherung

Gesetzlich Versicherte mit einer privaten Zusatzversicherung wie unserer Zahnzusatzversicherung kennen das Kostenerstattungsprinzip vom Zahnarztbesuch. 

Gesetzlich Versicherte können das Verfahren Kostenerstattung aber auch ohne Zusatzversicherungen bei Leistungen im ambulanten und stationären Bereich oder im Zahnbereich nutzen. Allerdings sollte das Kostenerstattungsprinzip nur mit speziellen Zusatztarifen erfolgen. Wir haben die Vor- und Nachteile für GKV-Mitglieder, die du kennen solltest, zusammengefasst.

So nutzen gesetzlich Versicherte die Kostenerstattung

Auf Antrag kannst du in der GKV Leistungen auch gegen Rechnung erhalten. Der Schritt sollte gut jedoch überlegt sein, denn die Wahl eines Kostenerstattungstarifs kann Nachteile haben und ist üblicherweise für mindestens drei Monate bindend.

Du kannst in der Regel entscheiden, für welche Leistungen du die Kostenerstattung nutzen willst – zum Beispiel ambulante, stationäre oder Zahnleistungen. Es gibt auch spezielle Wahltarife, die zwar höhere Erstattungen versprechen, jedoch auch teurer sind als herkömmliche GKV-Tarife.

Gesetzliches Kostenerstattungsprinzip: Vor- und Nachteile

Vorteile:

• Das Kostenerstattungsprinzip der GKV macht dich zum Selbstzahler: Wie ein Privatpatient rechnest du jetzt selbst mit dem Arzt ab. Den erstattungsfähigen Anteil deiner Rechnung übernimmt die Krankenkasse. 
• Dein Arzt behandelt dich dann wie einen Privatpatienten und kann dir eine umfangreichere Behandlung anbieten. Außerdem kommst du so oft schneller an einen Termin.
• Der Versicherte wird direkter Vertragspartner des Arztes und hat rechtlich ein viel bessere Stellung. Er/sie kann z.B. bei Fehlbehandlung gegen den Arzt direkt vorgehen.

Nachteile: 

• Allerdings musst du Mehrkosten für Leistungen, die nicht in die Leistungspflicht der GKV fallen, selbst tragen. Beispiele dafür sind etwa individuelle Gesundheitsleistungen oder Kostensätze, die den Leistungsrahmen der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigen. Der Wahltarif sollte allerdings nur in Verbindung mit einer speziellen Zusatzversicherung gewählt werden, damit die Eigenbeteiligungen im Rahmen bleiben.
• Erstattungsfähig ist nur der Teil der Rechnungskosten, der auch beim Sachleistungsprinzip angefallen wäre. Außerdem werden Verwaltungsgebühren in Höhe von bis zu fünf Prozent abgezogen.
• Auch mit dem Kostenerstattungsprinzip steht dir nur der Weg zu einem Arzt mit einer Kassenzulassung offen. Bei Privatärzten müsstest du die gesamten Kosten selbst tragen. Außerdem bleiben die Erstattungen für Behandlungen beim Heilpraktiker und bestimmte Medikamente weiterhin ausgeschlossen.

Überlegungen für GKV-Mitglieder

Du bist GKV-Patient und legst großen Wert auf mehr Leistungen und Vorteile im ambulanten Bereich? In diesem Fall kann sich das Kostenerstattungsprinzip für dich lohnen – vorausgesetzt, du bist bereit, eine Zusatzversicherung dafür abzuschließen und die Kosten dafür zu tragen.

Für gesetzlich Versicherte, die beim Zahnarzt und im Krankenhaus besonders gut abgesichert sein möchten, ist eine private Zusatzversicherung dagegen die bessere Wahl. Sie bietet dir starke Leistungen bei bezahlbaren Beiträgen und hohe Erstattungen zum Beispiel bei Zahnersatz.

Der Klinik-Tarif bei ottonova ermöglicht dir zum Beispiel die Unterbringung im Einbettzimmer und die Behandlung durch den Chefarzt – und als Bonus kannst du unsere digitalen Services nutzen.

Digitale Kostenerstattung bei ottonova

Vieles, was dir bei anderen Versicherungen bisher umständlich erschien, machen wir als digitale PKV besser. Dazu gehört auch die Rechnungserstattung, die wir über die ottonova App so komfortabel wie möglich gestaltet haben.

• Unser Dokumentenupload per App ist intuitiv und sorgt dafür, dass deine Rechnung blitzschnell bei uns landet. Fast genauso schnell erfolgt auch die Erstattung des Rechnungsbetrags.

• Bei einem Zahlungsziel von 14 Tagen und einer Erstattung innerhalb weniger Tage musst du nicht in Vorleistung gehen. Du hast dein Geld auf dem Konto, bevor die Rechnung fällig ist.