Selbstbehalt bzw. Selbstbeteiligung bei der PKV: Was ist das überhaupt?

Eigenbeteiligung, Selbstbeteiligung, Zuzahlung – der Selbstbehalt in der Krankenversicherung hat viele Namen. Viel wichtiger für dich ist jedoch: Was verbirgt sich dahinter und was bringt dir das Ganze?

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Inhaltsverzeichnis

Was ist Selbstbehalt in der PKV?

Als Selbstbehalt bezeichnet man in der Privaten Krankenversicherung den Eigenanteil, den man an Kosten tragen muss. Das heißt von der Erstattungssumme der Rechnung wird der Selbstbehalt abgezogen. Häufig wird der Selbstbehalt auch als Selbstbeteiligung bezeichnet.

Der Selbstbehalt wird in der Regel als fester Betrag ausgewiesen und beinhaltet eine jährliche Maximalsumme. Wird die Maximalsumme erreicht, entfällt die Selbstbeteiligung für den Versicherungsnehmer und die Gesamtkosten werden vom Versicherungsunternehmen übernommen.

Oder einfacher gesagt:

Du hast eine Krankenversicherung, damit sie für dich zahlt, wenn du krank wirst. Dabei gibt es zwei Möglichkeiten: Entweder sie übernimmt deine Gesundheitskosten zu 100 % - dann spricht man von voller Kostenübernahme. Oder du vereinbarst einen Selbstbehalt mit dem Versicherer - dann beteiligst du dich selbst an den PKV-Kosten.

Selbstbehalt kommt bei fast allen Versicherungen in verschiedenen Formen vor und ist keine Erfindung der privaten Krankenversicherer. In der gesetzlichen Krankenkasse ist es schon lange üblich, dass die Versicherten für ihre Medikamente oder Leistungen zuzahlen müssen. 

Ob der Eigenanteil bei Zahnersatz, die Rezeptgebühr oder die abgeschaffte Praxisgebühr - all das sind Beispiele für Selbstbehalte bzw. Selbstbeteiligungen.

Weitere Bezeichnungen für den Selbstbehalt:

Welche Arten von Selbstbeteiligung gibt es?

Es gibt verschiedene Möglichkeiten für PKV-Unternehmen, den Selbstbehalt zu gestalten. Häufig anzutreffen sind bei der Krankenversicherung die folgenden drei Modelle:

Absoluter Selbstbehalt: Wie bei den meisten anderen PKV-Tarifen üblich.

Bei dieser weit verbreiteten Variante vereinbarst du mit deiner Versicherung eine generelle Selbstbeteiligung für jedes Kalenderjahr, unabhängig davon, welche Leistungen du in Anspruch nimmst. In der Regel wird ein Fixbetrag festgelegt.

„Absoluter Selbstbehalt“ bedeutet also: Du zahlst immer einen festen Betrag, zum Beispiel 500 € im Jahr selbst. Erst danach greift die Versicherung.

Es kann also sein, dass du im Januar eine Arztrechnung über 500 € bekommst und diese komplett selbst zahlen musst. Dafür übernimmt alle weiteren Rechnungen die Versicherung.

Beispielrechnung mit absolutem Selbstbehalt von maximal 500,00 € im Jahr:

Arztrechnung:

Eigenanteil:

500€

500€

Erstattung: 0€

Du trägst in diesem Fall die vollen 500,00€ selbst.

Facharztrechnung

Betrag:

Eigenanteil:


400€

400€

Medikamente

Betrag:

Eigenanteil:


150€

100€

Physiotherapie

Betrag:

Eigenanteil:


250€

0€

Erstattung: 300€

Du trägst in diesem Fall nur deinen maximalen, absoluten Selbstbehalt selbst; also nur 500€ von insgesamt 800€.

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Der modulare Selbstbehalt

Der Vorteil einer privaten Krankenversicherung ist, dass du deinen Versicherungsschutz in Teilen flexibel anpassen kannst. Da gilt auch für deine Selbstbeteiligung: Bei einigen Versicherern kann sich diese nur auf bestimmte Module erstrecken. Häufig wird dabei auch ein Fixbetrag vereinbart.

Beispiel: Du vereinbarst, dass du dich nur an Gesundheitskosten beteiligst, die bei stationären Behandlungen im Krankenhaus entstehen.

Prozentualer Selbstbehalt - auch bei ottonova

Die prozentuale Variante sieht im Gegensatz zu einem Fixbetrag vor, dass du einen bestimmten prozentualen Anteil deiner Gesundheitskosten übernimmst. Du zahlst dann einen festen Anteil deiner Rechnungen selbst – allerdings sind deine Kosten gedeckelt: Ist eine bestimmte Summe erreicht, übernimmt die PKV alle weiteren Kosten. Auch diese Art der Selbstbeteiligung kann sich auf alle Leistungen erstrecken oder auf ausgewählte Bereiche beschränkt werden.

„Prozentualer Selbstbehalt“ bedeutet also: Du zahlst immer nur einen kleinen Anteil, zum Beispiel 10 % von einer Rechnung selbst. Das gilt für jede weitere Rechnung, bis der järhliche Maximalbeitrag von 500 Euro Selbstbehalt erreicht ist.

Die Vorteile des prozentualen Selbstbehalts liegen auf der Hand: Erst bei 5.000 € Kosten pro Jahr kommt der maximale Eigenanteil zum Tragen. So hohe Kosten sind gerade in jungen Jahren ungewöhnlich. Daher kostet dich der prozentuale Selbstbehalt in vielen Fällen weniger als der absolute. Fallen geringere Rechnungsbeträge an, zahlst du auch weniger Selbstbehalt.

Außerdem kommt nicht bei der ersten Rechnung eine große Summe auf Dich zu, sondern verteilt über das Jahr mehrere kleine Beträge. Selbstbehalt auf Raten sozusagen.

Privat oder gesetzlich:

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Nicht alle ottonova Tarife haben einen prozentualen Selbstbehalt

Bei den meisten ottonova-Tarifen mit Selbstbeteiligung berechnet sich diese als prozentualer Selbstbehalt. Dies gilt zum Beispiel für unsere Tarife für Angestellte oder Selbstständige. Bei den Tarifen für Studierende oder unseren Beihilfe-Tarifen gilt eine abweichende Regelung. Hier berechnet sich der Selbstbehalt absolut. Die Studenten-Tarife study free oder study smart haben keine Selbstbeteiligung.

Beispiel 1:
Prozentualer Selbstbehalt: Selbstbehalt von 10 %, maximal 500,00€ im Jahr.

Arztrechnung

Betrag:

Eigenanteil:


500€

50€

Erstattung: 450€

Du trägst in diesem Fall nur 50,00€ selbst.

Beispiel 2:
Prozentualer Selbstbehalt: Selbstbehalt von 10 %, maximal 500,00 € im Jahr.

Facharztrechnung

Betrag:

Eigenanteil:


400€

40€

Medikamente

Betrag:

Eigenanteil:


150€

15€

Pysiotherapie

Betrag:

Eigenanteil:


250€

25€

Erstattung: 720€

Du trägst in diesem Fall nur 80,00€ von insgesamt 800,00€ selbst.

Wie hoch der Selbstbehalt eines Tarifes ist, legt der Versicherer fest. Oft kannst du aus verschiedenen Selbstbehalts-Stufen wählen.

Wichtig: Der Selbstbehalt ist keine fixe Zuzahlung, die du grundsätzlich in voller Höhe zahlen musst. Sind am Ende des Jahres insgesamt nur 300 € Selbstbehalt angefallen, dann musst du selbstverständlich NICHT 200 € nachzahlen.

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Auf Vorsorgeuntersuchungen fällt bei ottonova kein Selbstbehalt an.

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Selbstbehalt bei ottonova.

Bei ottonova wird der Selbstbehalt in allen Tarifen für Angestellte und Selbstständige prozentual. Wir sind aber überzeugt, dir mit dem prozentualen Selbstbehalt in der Vollversicherung die meisten Vorteile zu bieten und dich bestmöglich absichern zu können.

* Beginnt deine Versicherung erst zur Jahresmitte, dann reduziert sich der Maximalbetrag natürlich entsprechend.

Das Prinzip der Selbstbeteiligung wird auf ambulante und stationäre Leistung angewandt. Ausnahme sind Hilfsmittel und ambulante Psychotherapie

Zusätzlich gibt es einige wenige pauschale Leistungsbegrenzungen. In den Tarifbedingungen ist genau festgelegt, welche Leistungen ottonova bis zu welcher Höhe übernimmt. 

Beispiel 1: Für Leistungen und Verordnungen eines Heilpraktikers erkennen wir maximal 500 € (Premium Economy) / 1.000 € (Business Class) / 1.500 € (First Class) pro Jahr an. Beträge, die darüber hinaus gehen, zahlst du selbst. Diese Mehrkosten werden nicht auf den Maximalbetrag des Selbstbehalts angerechnet.

Beispiel 2: Für eine operative Sehschärfe-Korrektur erstattet ottonova ab dem 25. Monat nach Versicherungsbeginn maximal 500 € (Premium Economy) / 1.000 € (Business Class) / 1.500 € (First Class) pro Auge. Alles, was über diesem Betrag liegt, zahlt der Versicherte selbst. Auch diese Kosten werden nicht auf den Maximalbetrag des Selbstbehaltes angerechnet.


Hier findest du deine Optionen: Auf den einzelnen Tarifseiten unseres Angebots findest du den Reiter „Tarifoptionen“. Hier haben wir transparent aufgeführt, welchen Selbstbehalt du bei welchem Tarif wählen kannst.

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Was bringt mir der Selbstbehalt?

Wir sind daran interessiert, dass du gesund bleibst und möchten dich dabei ein Leben lang darin unterstützen. Der prozentuale Selbstbehalt trägt dazu in verschiedener Weise bei.

Ab dem ersten Tag übernimmt ottonova den größten Teil deiner Rechnungen. Das ist gut für deinen Kontostand, denn du musst im Krankheitsfall nicht auf einmal die volle Höhe des Selbstbehaltes zur Verfügung haben. Du hast außerdem keinen Grund, wegen finanzieller Bedenken auf nötige Behandlungen zu verzichten. 

Wenn jeder etwas von seinen eigenen Kosten übernimmt, verhalten sich alle wirtschaftlicher. Das ist gut für die Gemeinschaft der Versicherten. Das Risiko für den Einzelnen bleibt jedoch überschaubar, denn die Selbstbeteiligung ist nach oben gedeckelt, also begrenzt. 

Wichtig für dich: Du musst nicht befürchten, dass die Kosten aus dem Ruder laufen. Private Versicherer in Deutschland sind gesetzlich dazu verpflichtet, die Höhe der Selbstbeteiligung auf 5.000 Euro jährlich zu begrenzen. 

Was hat deine PKV von dem Zuzahlungsmodell?

Durch die Selbstbeteiligung wird außerdem das Risiko zwischen dem Versicherer und den Versicherten verteilt – mit klaren Vorteilen für beide Seiten. Die Krankenversicherung ist stabiler, da sich Versicherte in Tarifen mit Selbstbehalt wirtschaftlicher verhalten. Die Versicherten freuen sich, wenn die Beiträge langfristig ausgeglichen und günstiger bleiben.

Für wen lohnt sich ein Tarif mit Selbstbehalt?

Wichtig: Wähle einen nicht zu hohen Selbstbehalt. Ihn zu erhöhen ist in der Regel problemlos möglich, eine Reduzierung ist dagegen oft nur mit erneuter Gesundheitsprüfung möglich. Deine Beitragsersparnis könnte dann durch einen Risikozuschlag hinfällig werden.

Ist die Selbstbeteiligung steuerlich absetzbar?

Ein PKV-Vertrag mit Eigenbeteiligung kann sich auch steuerlich auswirken, denn dein PKV-Beitrag gilt als Sonderausgabe in der Einkommensteuererklärung. Reduziert er sich durch den Selbstbehalt, sinkt auch die Steuerersparnis. Der Vorteil deiner Beitragsreduzierung wird dadurch in der Regel jedoch nicht aufgehoben. Und ob dein monatlicher Beitrag nun 300 Euro oder 500 Euro beträgt, spielt steuerlich bei einem Single keine Rolle, da er damit unter unter den Vorsorgehöchstaufwendungen liegt.

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Gibt es den Selbstbehalt auch in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV)?

Als gesetzlich Versicherter kannst du je nach Krankenkasse Wahltarife mit einem freiwilligen Selbstbehalt abschließen. Du trägst dann wie in der PKV einen Teil deiner Gesundheitskosten selbst.

Wichtig: Entscheidest du dich für einen solchen Wahltarif mit Selbstbehalt, bist du für die nächsten drei Jahre daran gebunden.

Aber auch ohne Wahltarif gibt es viele Selbstbehalte wie etwa Zuzahlungen bei Medikamenten, Heilmitteln oder im Krankenhaus. Und etliche Kosten werden oft gar nicht übernommen wie zum Beispiel Heilpraktikerbehandlungen oder Kontaktlinsen.

Was sollte ich bei der Wahl des Selbstbehalts beachten?

Der Selbstbehalt senkt den Monatsbeitrag. Besonders Selbstständige und Freiberufler profitieren von einer höheren Selbstbeteiligung, denn sie müssen ohne den Arbeitgeberzuschuss auskommen. Mit dem Eigenanteil können sie ihre Beiträge senken.

Angestellte sollten bedenken, dass der Selbstbehalt im Gegensatz zu den monatlichen Beiträgen nicht vom Arbeitgeber bezuschusst wird. Deshalb wählen sie häufig einen niedrigeren Selbstbehalt.

Zusätzlich hat die Selbstbeteiligung Einfluss auf die Steuerersparnis im Rahmen der Einkommensteuer. Du kannst deine Beiträge für die private Kranken- und Pflegeversicherung als Sonderausgaben absetzen. Weil der Selbstbehalt den monatlichen Beitrag senkt, hast du weniger steuerliche Vorteile.

Alles klar?

Es ist uns wichtig, dich transparent zum Thema Selbstbehalt zu informieren. Deshalb sind wir bei Fragen sehr gerne für dich da.

Häufige Fragen zum Selbstbehalt

Der Selbstbehalt bezeichnet den Anteil an deinen Gesundheitskosten, den du als Versicherungsnehmer selbst trägst, wenn ein Versicherungsfall eintritt. Wählst du einen PKV-Tarif mit Zuzahlung, erklärst du dich dazu bereit, dein Risiko teilweise selbst zu tragen.

Die drei häufigsten Modelle bei der Krankenversicherung sind die

  • absolute,
  • modulare und
  • prozentuale

Selbstbeteiligung. Du zahlst dann entweder einen Fixbetrag pro Jahr auf alle Leistungen, auf bestimmte Leistungen oder einen prozentualen Anteil aller Rechnung bis zu einem Maximalbetrag.

Wir sind davon überzeugt, dass der prozentuale Selbstbehalt die meisten Vorteile für dich bietet. Du willst genau wissen, was dir das bringt? Das zeigen wir dir anhand von konkreten Beispielen.

Eine Eigenbeteiligung bei der PKV lohnt sich vor allem für Selbstständige, die ihren Beitrag komplett selbst zahlen. Du kannst auch als Angestellter von einem Tarif mit Selbstbehalt profitieren, solltest jedoch genau abwägen, welche Höhe angemessen ist.

Die gesetzlichen Krankenversicherungen können ihren Mitgliedern Wahltarife mit Selbstbehalt anbieten. Die Entscheidung dafür ist jedoch drei Jahre lang bindend.

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