Private Krankenversicherung: Voraussetzungen & Annahmerichtlinien

Wer kann sich privat versichern?

Bestimmte Personengruppen dürfen frei zwischen privater und gesetzlicher Krankenversicherung (GKV) wählen:

• Beamte und Beamtenanwärter
• Selbstständige und Freiberufler
• Angestellte mit Einkommen über der Versicherungspflichtgrenze
• Studierende

Für Angestellte

Voraussetzungen

• Bruttoeinkommen muss jährlich über 69.300 € liegen

Individuelle Vorteile

• Keine Zuzahlungen im Vergleich zur GKV
• Bei hohem Einkommen oft günstigere Beiträge

Lohnt sich die PKV für Angestellte?

Liegt das Einkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze
(69.300 Euro), können sich Angestellte privat versichern. Bleibt dein Einkommen voraussichtlich über dieser Grenze, bietet die PKV oft mehr Vorteile als die GKV. Du erhältst zum Beitrag einen Arbeitgeberzuschuss, der maximal so hoch ist wie der Zuschuss in der GKV, und kannst die PKV steuerlich absetzen.

Für Selbstständige und Freiberufler

Voraussetzungen

• Einkommen unerheblich
• Keine schwerwiegenden Vorerkrankungen
• Ausnahmen können gelten für: Kunstschaffende, Publizisten & Landwirte

Individuelle Vorteile

• Günstige Beiträge
• Unabhängig von Einkommensschwankungen
• Keine Zuzahlungen im Vergleich zur GKV

Müssen Selbstständige privat versichert sein?

Niemand muss sich in der PKV versichern, viele Selbstständige entscheiden sich dennoch freiwillig dazu. Gründe dafür sind:

• Günstige Beiträge unabhängig vom Einkommen
• Erstklassige Leistungen
• Absicherung im Krankheitsfall durch Krankentagegeld

Für Beamte

Voraussetzungen

• Anspruch auf Beihilfe muss bestehen

Individuelle Vorteile

• Absicherung aller Gesundheitskosten, die von der Beihilfe nicht gedeckt sind (PKV schließt die Versorgungslücken)
• Meist günstigere Beiträge als in der gesetzlichen Krankenversicherung

Für Studenten

Voraussetzungen

• Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht in der GKV oder Vollendung des 30. Lebensjahres. Die Entscheidung für die PKV ist während des Studiums bindend

Individuelle Vorteile

• Früher Einstieg in die PKV mit günstigen Tarifen
• Spezielle Studierendentarife sind oft günstiger als die GKV
• Top-Gesundheitsleistungen wie Übernahme von Zahnersatz, Sehhilfen oder Privatarztrechnungen

Für Kinder

Voraussetzungen

• Kindernachversicherung: Ein Elternteil ist bereits seit drei Monaten privat versichert und stellt innerhalb von zwei Monaten nach Geburt einen Antrag auf Nachversicherung

Individuelle Vorteile

• Keine Gesundheitsprüfung bei Nachversicherung
• Umfassende Gesundheitsleistungen zum Beispiel bei Vorsorge oder Kieferorthopädie

Wann ist ein Wechsel in die PKV möglich?

Neben den Voraussetzungen gibt es auch zeitliche Fristen, die beim Eintritt in die private Krankenversicherung beachtet werden müssen:

• Angestellte, die in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versichert sind, können in die PKV wechseln, sofern ihr Einkommen für ein ganzes Jahr über der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) liegt. Im Falle einer Gehaltserhöhung wird die Möglichkeit zur Versicherungsfreiheit ab dem 1. Januar des nachfolgenden Jahres wirksam. Arbeitnehmer haben die Option, ihre Mitgliedschaft in der GKV unter Einhaltung einer Sonderkündigungsfrist von zwei Wochen zu beenden oder durch eine reguläre Kündigung mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Monats.
• Selbstständige und Freiberufler dürfen ab dem ersten Tag ihrer beruflichen Selbstständigkeit in die PKV wechseln. Für sie gelten dieselben Kündigungsfristen wie für Angestellte.
• Beamte haben die Möglichkeit, direkt ab dem Zeitpunkt ihrer Verbeamtung die gesetzliche Krankenversicherung zu verlassen und sich privat zu versichern.
• Studierende haben die Option, bereits zu Beginn ihres Studiums sich für eine private Krankenversicherung zu entscheiden

Warum gibt es bestimmte Voraussetzungen für die PKV?

Die private Krankenversicherung bietet ihren Kunden die besten Leistungen im Krankheitsfall, moderne Behandlungsmethoden und den unkomplizierten Zugang zu Spezialisten. Das kann jedoch nur funktionieren, wenn die Beiträge und Risiken der Versicherten vorausschauend kalkuliert sind.

Das ist auch der Grund dafür, dass vor dem Vertragsabschluss mit einer PKV – anders als bei einer gesetzlichen Krankenkasse – die Gesundheitsprüfung ansteht: Denn das Risiko jedes Einzelnen muss so genau wie möglich bewertet werden und spiegelt sich in einem individuellen Monatsbeitrag wider. 

Eine wichtige Rolle für die Kalkulation spielen die Annahmerichtlinien in der PKV.

Annahmerichtlinien in der PKV

Die Annahmerichtlinien sind versicherungsinterne Vorgaben, mit denen die PKV alle zu versichernden Risiken genau abwägen kann. Sie sind die Entscheidungsgrundlage dafür, wer versichert werden kann. Entspricht ein Antrag nicht den Annahmerichtlinien, darf die PKV ihn ablehnen.

Grundsätzlich unterliegen alle Anträge den Annahmerichtlinien. Es gibt jedoch den sogenannten Kontrahierungszwang. Dieser bedeutet, dass Verträge von der PKV angenommen werden müssen. Zum Beispiel haben Versicherte in jeder PKV Anspruch auf den Basistarif und auch Kinder müssen im Rahmen der Kindernachversicherung PKV-versichert werden können.

Wer legt die Annahmerichtlinien fest?

Jede PKV gestaltet ihre Richtlinien selbst. Deshalb findet man bei verschiedenen PKV-Unternehmen auch unterschiedliche Annahmerichtlinien. Diese müssen jedoch gesetzlichen Regeln folgen. Ein relevantes Gesetz ist zum Beispiel das Antidiskriminierungsgesetz (Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz, AGG). Es soll verhindern, dass Menschen unter anderem wegen ihrer ethnischen Herkunft, ihres Geschlechts oder ihrer Religion benachteiligt werden.

Das ist in den Annahmerichtlinien geregelt

Dir als Antragsteller begegnen die Annahmerichtlinien in Form der Gesundheitsfragen. Mit den Fragen zu deiner Gesundheit prüft die PKV, welche Vorerkrankungen eventuell in Zukunft zu erhöhten Gesundheitskosten führen könnten. Sie kann dann abwägen, ob eine Versicherung ohne weiteres möglich ist, ein Risikozuschlag erhoben oder der Antrag abgelehnt wird.

Bei ottonova bekommst du schon vor Antragstellung maximale Transparenz in Sachen Gesundheitsfragen und dich zu diesen in unserem Ratgeber zur Gesundheitsprüfung informieren.

Neben den Gesundheitsfragen können die Annahmerichtlinien der privaten Krankenversicherungen auch die folgenden Punkte regeln:

• versicherbarer Personenkreis
• allgemeine Versicherungsfähigkeit für Personen mit speziellen Berufen
• nicht versicherbare Vorerkrankungen
• Tagessätze beim Krankentagegeld
• das Höchstaufnahmealter

Die Annahmerichtlinien können dabei allgemein gehalten sein oder sich explizit auf einzelne Tarife beziehen.

Die Mindestvertragsdauer steht in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB).

Übrigens: Die Annahmerichtlinien gelten auch für Zusatzversicherungen. Willst du zum Beispiel eine Zahnzusatzversicherung abschließen, musst du üblicherweise angeben, ob Zahnlücken vorhanden sind.

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Was bewirken die Annahmerichtlinien?

Die Annahmerichtlinien sind für PKV-Unternehmen eine wichtige Basis für die Kalkulation. Betrachte es als Teil deiner Altersvorsorge: Nur mit durchdachten Annahmerichtlinien und nachhaltiger Kalkulation entstehen ausgeglichene Versichertenkollektive und können die Beiträge für alle Versicherten bis ins Alter stabiler bleiben.

Im Vergleich dazu wird bei der GKV kein Versicherter abgelehnt. Die Beiträge können aber steigen, wenn viele Kranke hohe Kosten verursachen. Auch der medizinische Fortschritt und die demografische Entwicklung kann zu Beitragssteigerungen führen.

Was ist die Annahmepflicht?

In Deutschland besteht für jeden Bürger eine Versicherungspflicht. Auf der anderen Seite hat nicht jedes private Versicherungsunternehmen die Pflicht, jeden Antragsteller anzunehmen (mit Ausnahme des Basistarifs). 

Eine allgemeine Annahmepflicht besteht aber auch nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung – wer Mitglied in einer Krankenkasse werden möchte, muss ebenfalls bestimmte Voraussetzungen erfüllen. So müssen zum Beispiel über 55-Jährige, die privat versichert sind und wechseln wollen, nicht in der gesetzlichen Krankenkasse angenommen werden. Auch zuvor privat Versicherte, die aus dem Ausland zurückkommen.

Wenn ein Versicherungsunternehmen einen Vertrag annehmen muss, spricht man dabei vom Kontrahierungszwang.

In der privaten Krankenversicherung gibt es dagegen eine Annahmepflicht nur unter bestimmten Voraussetzungen. Sie gilt beispielsweise für:

• die Erstversicherung von Beamten, wenn das PKV-Unternehmen an der Beamtenöffnungsaktion teilnimmt oder
• die Kindernachversicherung

Eine PKV kann Versicherte ablehnen, wenn die Gesundheitsprüfung ergibt, dass aufgrund von Vorerkrankungen ein zu hohes Risiko besteht. Damit schützt die PKV ihr Versicherungskollektiv vor zu hohen finanziellen Belastungen. 

Gründe für die Ablehnung von Anträgen sind in den Annahmerichtlinien geregelt.