Zahnzusatzversicherung bei laufender Behandlung

Eine Zahnzusatzversicherung ermöglicht die optimale Versorgung der Zähne ohne zu hohe Behandlungskosten. Viele Patienten stellen sich die Frage, ob der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung auch bei laufender oder angeratener Behandlung noch möglich ist. Im Folgenden wird über alles Wissenswerte rund um das Thema Zahnzusatzversicherung bei laufender Behandlung aufgeklärt und der konkrete Unterschied zwischen einer laufenden, angeratenen und beabsichtigten Behandlung ausgemacht.

Ist der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung bei laufender Behandlung möglich?

Bereits laufende Behandlungen sind für Zahnzusatzversicherungen meist ein Ausschlusskriterium. Ist der Ernstfall bereits eingetreten, ist die Möglichkeit zum Abschluss einer Zahnzusatzversicherung nicht mehr selbstverständlich.

Das bedeutet für den Abschluss bei laufender Behandlung konkret:

Der Nutzen einer Zahnzusatzversicherung wird Patienten häufig erst bewusst, wenn der Akutfall eingetreten ist. Das Beratungsgespräch beim Zahnarzt zeigt: Eine Zahnbehandlung ist nötig. Die Abwägung verschiedener Behandlungsmethoden folgt und der Zahnarzt erstellt einen Heil- und Kostenplan. Das häufige Resultat: Ein hoher Eigenanteil für die gewünschte Behandlungsmaßnahme der Zähne (1).

Zuvor nehmen Versicherungsnehmer fälschlicherweise oft an, dass ihre reguläre Versicherung den Service bietet in angemessenem Maße für entstehende Behandlungskosten aufzukommen. Insbesondere bei Zahnersatz, Füllungen am Zahn oder kieferorthopädischen Behandlungen ist die Regelversorgung jedoch oft nicht ausreichend.

Die ottonova Zahnzusatzversicherung macht als zweifacher Testsieger bei Stiftung Warentest durch ihre Tarife einen Abschluss für Kunden grundsätzlich auch bei laufender Zahnbehandlung möglich. Der Versicherungsschutz und damit eine Kostenübernahme greifen dann für zukünftige Behandlungen der Zähne. Je nach Tarif werden die Bereiche Zahnbehandlung, Zahnersatz und Kieferorthopädie im Service abgedeckt.

Laufende, angeratene oder beabsichtigte Behandlung - was ist der Unterschied?

Viele Versicherer führen vor Vertragsabschluss eine Gesundheitsprüfung im Rahmen sogenannter Gesundheitsfragen durch. Dazu müssen potentielle Kunden eine Auswahl an Fragen zu ihrem Zahnstatus, Zahnbehandlungen (z.B. Zahnersatz, Füllungen...) oder bestehenden Vorerkrankungen der Zähne beantworten. In der Regel ist die Beantwortung der Gesundheitsfragen auch online möglich und nimmt nur wenige Minuten in Anspruch. Eine wahrheitsgemäße Beantwortung ist von hoher Bedeutung, um sicherzustellen, dass zukünftige Leistungen übernommen werden und Service sowie Nutzungserlebnis der Versicherung positiv zum Tragen kommen.

Wichtig zu wissen: In der Regel unterschreiben Kunden bei Abschluss der Zahnzusatzversicherung ebenso eine Schweigepflichtentbindung, um ihrer Versicherung in Zweifelsfällen das Einholen von Auskünften beim Zahnarzt zu ermöglichen.

Die Gesundheitsfragen geben der Versicherung Aufschluss darüber, ob der Patient sich aktuell in Behandlung befindet, eine Behandlungsmaßnahme bereits vom Zahnarzt/Kieferorthopäden angeraten wurde oder aber vom Patienten direkt beabsichtigt ist. Auf Basis dessen erstellt die Zahnzusatzversicherung ein Risikoprofil des Patienten und berechnet den zukünftigen monatlichen Beitrag.

Die Abgrenzung zwischen laufender, angeratener und beabsichtigter Behandlung wirft bei Antragsstellern hin und wieder Fragen auf. Im Folgenden werden die Unterschiede konkret thematisiert.

Laufende Behandlung

Eine Behandlung beim Zahnarzt gilt als „laufend“, wenn Folgendes bereits stattgefunden hat (2):

Kurzum: Eine Zahnbehandlung gilt oft nicht erst dann als laufende Behandlung, wenn der Zahnarzt mit den eigentlichen Maßnahmen beginnt. Vielmehr markiert regulär schon der erste Befund des Zahnarztes, auf dem die spätere Therapie aufbaut, den Behandlungsbeginn.

Achtung: Für eine nicht akut behandlungsbedürftige Diagnose gilt oft dasselbe. Ist ein zeitlich direkter Beginn der Behandlungsmaßnahmen nicht zwingend nötig, der Befund aber bereits gestellt, kategorisieren viele Versicherungen die Behandlung schon als "laufend".

Von einigen Versicherungen werden Behandlungen in diesen Fällen hingegen auch noch als „angeraten“ eingestuft, wenn lediglich ein Heil- und Kostenplan vorliegt und die Behandlung an sich praktisch noch nicht begonnen hat.

Spätestens aber nach dem ersten Zahnarzttermin spricht man grundsätzlich von laufenden Behandlungen.

Angeratene Behandlung

Behandlungen gelten immer dann als „angeraten“, wenn der Zahnarzt bei einer Kontrolluntersuchung einen Befund gestellt und dokumentiert hat. Das heißt konkret: Ein Behandlungsgrund aufgrund von Schäden am Zahn o.Ä. wurde ausgemacht. Häufig finden im Rahmen dessen auch gleich Empfehlungen geeigneter Therapiemaßnahmen statt. Mindestens wird aber die grundsätzliche Notwendigkeit einer Behandlung der Zähne kommuniziert.

Ein Heil- und Kostenplan muss stattdessen nicht zwangsläufig schon vorliegen. Allein die Vermerkung in der Patientenakte ist entscheidend. Für die Versicherung lässt sich auf Grundlage des Vermerks die angeratene Behandlung im Bedarfsfall feststellen.

In folgenden Fällen handelt es sich um angeratene Behandlungen:

Wichtig zu wissen: In der Regel sind für Versicherungen jedoch lediglich die angeratenen Behandlungen der letzten zwei Jahre relevant. Ein gemeinsames Nachschauen in der eigenen Patientenakte kann hier vor Abschluss einer Versicherung Aufschluss geben.

Beabsichtigte Behandlung

Viele Zahnzusatzversicherungen stellen ihren potenziellen Versicherten im Rahmen des Antrags einige Fragen bezüglich ihrer Zahngesundheit. Während die Fragen nach aktuell laufenden oder angeratenen Behandlungen von den meisten Interessenten (spätestens nach kurzer Einsicht in ihre Patientenakte) relativ leicht beantwortet werden können, sind sogenannte „beabsichtigte“ Behandlungen oft nicht eindeutig abzugrenzen.

Hinweis: Gemeint ist hier jegliche Absicht des Patienten sich in Behandlung zu begeben. Ein Besprechungstermin für eine Beratung mit dem Zahnarzt muss dazu noch nicht erfolgt sein.

In folgenden Fällen spricht man unter anderem von beabsichtigten bzw. geplanten Behandlungen:

Ob eine Behandlung beabsichtigt war, kann von der Versicherung teilweise nur schwer nachgewiesen werden. Dennoch gilt: Der Patient verpflichtet sich in seinem Antrag wahrheitsgemäße Angaben zu tätigen.

Insbesondere, wenn Zahnbeschwerden deutlich erkennbar schon längere Zeit vorliegen, könnten notwendige Behandlungsmaßnahmen als vom Patienten bereits beabsichtigt eingestuft werden.

Zahlt eine Zahnzusatzversicherung bei laufender Behandlung?

Zahnversicherungen nehmen in den allermeisten Fällen keine Patienten auf, die sich in laufender Behandlung befinden. Für bereits laufende Zahnbehandlungen, kieferorthopädische Therapien oder Zahnersatz-Maßnahmen besteht daher ohne frühzeitigen Abschluss kein Versicherungsschutz. Gleiches gilt für Zahnerkrankungen oder anderweitige Behandlungen (z.B. Kosten für Zahnersatz), deren Notwendigkeit schon vor Abschluss einer Versicherung bekannt war.

Daher gilt: Die Kosten für laufende Zahnbehandlungen ohne vorherigen Versicherungsabschluss muss der Patient in Eigenleistung tragen.

Geht es primär um die Absicherung künftiger Schäden, ist der Abschluss einer Zahnzusatzversicherung sinnvoll, trotz laufender Behandlung.

Zahlt eine Zahnzusatzversicherung bei angeratener Behandlung?

Befindet sich ein Kunde bei Abschluss einer Zusatzversicherung bereits in laufender Zahn-Behandlung ist schnell klar: Es besteht kein Versicherungsschutz für die derzeitige Behandlung. Viele Patienten mit Diagnose fragen sich aber, ob sich dahingegen bei angeratenen Behandlungen noch ein Versicherungsschutz erreichen lässt.

Zur Erinnerung: Eine angeratene Behandlung beschreibt die dokumentierte Untersuchung, Beratung und Diagnosestellung durch einen Zahnarzt. Der erste konkrete Behandlungstermin der Zahnbehandlung muss also noch nicht stattgefunden haben, um sie als „angeraten“ einzustufen.

Grundsätzlich gilt: Der Versicherungsfall liegt bereits mit gestellter Diagnose vor. Auch bei angeratenen Behandlungen ist somit nicht mit einer Kostenübernahme der Leistung durch die Versicherungen zu rechnen. Versicherer lehnen den Antrag zur Zahnzusatzversicherung nach Auswertung der Gesundheitsfragen in diesen Fällen oft grundsätzlich ab (1).

Was tun bei laufender oder angeratener Behandlung?

Für angeratene Behandlungen mit bereits gestellter Diagnose oder laufende Behandlungen ist ein Versicherungsabschluss situativ nicht mehr von großem Nutzen. Der Patient muss nun alle über die gesetzliche Regelversorgung hinausgehenden Leistungen für seine Zähne privat tragen.

Häufig gerät das Thema Zahnversicherung damit wieder in den Hintergrund. Das Problem: Mit dem Alter steigt die Anzahl der nötigen Zahnbehandlungen sowie deren Kosten in der Regel. Spätestens in einigen Jahren rücken die Themen Zahnbehandlung, passende Versicherung und geeignete Tarife mit großer Wahrscheinlichkeit also wieder in den Fokus.

Experten-Empfehlungen zufolge gilt daher: Langfristige Vorsorge ist der beste Berater! Im Idealfall findet der Versicherungsabschluss möglichst früh statt, wenn das Gebiss noch keine oder nur wenige Schäden aufzeigt (2).

Die Gründe für einen frühen Vertragsabschluss mit leistungsstarkem Tarif (2):

Trotz aktuell laufender Behandlungen bieten einige Versicherungen Tarife an, die einen Abschluss möglich machen und die Übernahme der Kosten für zukünftige Behandlungen in ihren Service einschließen. Eine Kostenübernahme der aktuellen Behandlung ist dadurch zwar nicht gegeben, doch bei zukünftigen kostenintensiven Behandlungsmaßnahmen kann das Nutzungserlebnis der Zahnzusatzversicherung schließlich voll beansprucht werden.

Die Tarife der ottonova Zahnzusatzversicherung sichern zukünftige Zahnbehandlungen im Versicherungsfall optimal ab.

Wie wird der Behandlungsstatus von einer Zahnzusatzversicherung ermittelt?

Der Versicherungsabschluss einer Zahnzusatzversicherung beinhaltet zumeist die Beantwortung sogenannter Gesundheitsfragen zum individuellen Zahnstatus und möglichen (Zahn-)Erkrankungen des Kunden. Grundsätzlich unterliegen die Antworten zunächst keiner Prüfung seitens der Versicherung. Bei Eintritt eines Versicherungsfalls ist es dem Versicherer jedoch gestattet, die Angaben im Rahmen der Gesundheitsfragen auf ihren Wahrheitsgehalt zu prüfen. Dazu muss der Behandlungsstatus des Patienten anhand konkreter Informationen vom behandelnden Zahnarzt (z.B. Datum des Behandlungsbeginns bzw. der erstmaligen Diagnosestellung) ermittelt werden.

Die Ermittlung kann auf zweierlei Wege erfolgen:

Auf diese Weise kann der Versicherer seine Leistungsverpflichtung überprüfen und verlässlich ausmachen, ob ein Versicherungsfall vor oder nach Vertragsabschluss zustande gekommen ist.

Folgende Fragen werden somit konkret geklärt:

Die Einsicht in die Patientenakte ist grundsätzlich jedem Patienten möglich. Sie beinhaltet Angaben zu Vorerkrankungen, Diagnosen, durchgeführten Untersuchungen und Behandlungen inklusive der Ergebnisse und etwaiger Röntgenbilder. Auch Kopien darf ein Patient jederzeit anfordern (1).

Wichtige Information: Der Versicherungsnehmer ist verpflichtet dem Versicherer Zugang zu den notwendigen ärztlichen Dokumenten zu verschaffen, die dieser zur Prüfung des Versicherungsfalls benötigt. Daher unterschreibt er oftmals schon bei Vertragsabschluss eine Schweigepflichtentbindung. Sie erlaubt dem Zahnarzt oder Kieferorthopäden die Herausgabe aller notwendigen Informationen und Dokumente.

FAQs zur Zahnzusatzversicherung bei laufender Behandlung

Eine Behandlung gilt wie oftmals vermutet nicht erst mit dem ersten Behandlungstermin als „laufend“. Viele Zahnzusatzversicherungen kategorisieren sie hingegen bereits mit der Erstellung eines Heil- und Kostenplans durch den Zahnarzt als laufende Behandlung. Als „angeraten" gilt eine Behandlung im Vergleich immer dann, wenn der Zahnarzt eine konkrete Diagnose gestellt und vermerkt hat, aus der die Notwendigkeit einerTherapie hervorgeht. Dazu muss für angeratene Behandlungen weder ein Heil- und Kostenplan vorliegen noch ein zeitnaher Beginn der Zahnbehandlung stattfinden. Lediglich die Feststellung der Notwendigkeit einer Therapiemaßnahme ist entscheidend.

Zunächst erfährt die Versicherung anhand sogenannter Gesundheitsfragen, die sie im Antrag stellt, ob sich der Kunde in laufender Behandlung befindet oder Vorerkrankungen am Zahn bestehen. Die Auskunft fußt hier auf Patientenangaben. Gelegentlich kommt es im eintretenden Versicherungsfall dann zu weiteren Ermittlungen der Versicherung. Vor allem bei Zahnbeschwerden, die aufgrund ihrer Symptomatik klar erkennbar schon längere Zeit bestehen müssen, kann es zur Prüfung des Versicherungsfalls kommen. Im Rahmen dessen verschafft sich der Versicherer entweder über den Versicherten selbst oder im direkten Kontakt mit dem behandelnden Arzt die notwendigen Informationen zur Klärung des Falls in der Regel durch einen Einblick in die Patientenakte. Die Akte zeigt detailliert, wann welche Maßnahmen eingeleitet wurden und ob der Patient sich aktuell in Behandlung befindet. So macht die Versicherung aus, ob ein Anspruch auf Leistungen und somit die Übernahme der Kosten besteht.

Stellt sich bei Ermittlungen durch die Versicherung heraus, dass der Versicherte die Gesundheitsfragen im Antrag nicht wahrheitsgemäß beantwortet hat, ist die Versicherung befugt dem Versicherten die Leistung zu verweigern oder aber den Vertrag gänzlich zu kündigen. Die Kosten werden folglich nicht übernommen. In einigen Fällen fordert sie schon gezahlte Leistungen für denselben Fall auch wieder zurück. Ein klares Indiz für Falschangaben kann sein: Durch den Einblick in die Patientenakte stellt sich heraus, dass der Zahnarzt bzw. Kieferorthopäde eine Beratung zu einer bestehenden Zahnerkrankung/Zahnersatz durchgeführt hat oder Röntgenaufnahmen der Zähne zeigen deutlichen Therapiebedarf (z.B. Karies, Kieferfehlstellung…) auf, der bei Antragsstellung nicht angegeben wurde. Grundsätzlich können Falschangaben neben dem Verlust der Leistung zudem auch strafrechtlich belangt werden. In der Regel kommt das in der Praxis jedoch nur sehr selten vor.

Vor Aufnahme in einen Tarif der Versicherung hat der Kunde in der Regel eine Reihe von Gesundheitsfragen zu beantworten. Die Antworten der Antragssteller auf die Gesundheitsfragen helfen den Versicherungen bei der Kalkulation des individuellen Schadensrisikos eines Versicherungsnehmers. Je nach Alter und Zahnzustand (z.B. Zahnlücken) kann der monatliche Beitrag, der sich ergibt, variieren (1). In einigen Fällen ist beispielsweise ein Risikozuschlag möglich oder bestimmte Leistungen werden vom Tarif ausgeschlossen. Gleichzeitig entscheiden Versicherungen anhand der Gesundheitsfragen, ob ein potentieller Kunde grundsätzlich überhaupt in ihren Tarif aufgenommen wird. Befindet sich ein Patient zum Beispiel bereits in laufender Behandlung, ist ein Abschluss bei vielen Versicherern gar nicht erst möglich.

Eine Behandlung gilt als beabsichtigt, wenn der Patient die Absicht verfolgt sich in Behandlung zu begeben. Ursache hierfür können bisher zahnärztlich nicht kontrollierte Zahnschmerzen sein, der Wunsch nach festsitzendem Zahnersatz anstelle einer herausnehmbaren Prothese oder auch nicht intakte Füllungen am Zahn. Ob ein Patient eine Maßnahme schon vor Vertragsabschluss beabsichtigt hat, lässt sich für Versicherungen oft nur schwer nachweisen, weil die reine Patientenabsicht nicht dokumentiert ist. Hier wird dem Versicherten das Vertrauen der Zahnversicherung zuteil, die sich auf wahrheitsgemäße Angaben verlässt. Wichtiger Hinweis: Liegen Zahnprobleme, die aufgrund ihrer Symptomatik offensichtlich schon länger bestehen, vor und werden kurz nach Eintritt in den Tarif zum Versicherungsfall gemacht, könnten notwendige Behandlungen als bereits vom Patienten beabsichtigt kategorisiert werden.

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Quellen: