Hängt Gesundheit vom Geldbeutel ab?

Gesundheit & Einkommen – eine Korrelation?

National wie international gilt es inzwischen als hinreichend belegt, dass Menschen mit einem höheren sozioökonomischen Status (das heißt zum Beispiel mit höherer Bildung, höherem beruflichen Status und/oder höherem Einkommen) meist eine höhere Lebenserwartung haben, gesünder sind und sich gesünder verhalten, da sie über die Gesundheitsversorgung besser informiert sind als Menschen mit einem niedrigeren sozioökonomischen Status.

Nicht nur die weltweite Lebenserwartung hängt maßgeblich vom Einkommen ab.

Wovon hängt Gesundheit ab?

Eine interaktive Grafik des Professors für Internationale Gesundheit Hans Rosling zeigt: Die Lebenserwartung in Ländern mit höheren Einkommensverhältnissen in der Regel höher ist. Oder spitzer formuliert: Reiche Menschen leben länger.

Gilt das auch innerhalb einer Gesellschaft? Oder anders gefragt:

Etwa 66 Prozent der Deutschen bezeichnen ihre Gesundheit als gut, in der gesamten EU- sind es 69 Prozent der Menschen. Auch in den meisten anderen wets- und mitteleuropäischen Ländern liegt dieser Prozentsatz höher.

Menschen mit niedrigerem Einkommen schätzen auch in Deutschland ihre Gesundheit schlechter ein als Menschen mit höherem Einkommen. 80 Prozent der Menschen mit höherem Einkommen geben ihren Gesundheitszustand als gut an, aber nur etwa 50 Prozent der Menschen mit niedrigerem Einkommen. Auch diese Diskrepanz liegt in Deutschland unter dem EU-Durchschnitt. Dieses große Gefälle hinsichtlich der eigenen Gesundheitseinschätzung deutet auf eine Ungleichheit zwischen den Einkommensgruppen hin.

Allerdings zeigen nationale Zahlen, dass hier auch Unterschiede in der Einschätzung zwischen mittleren und hohen Einkommen in der Einschätzung ihrer Gesundheit bestehen. Auch eine aktuelle Studie des WIP aus dem Jahr 2021 hat herausgefunden, dass Menschen mit niedrigerem Einkommen, die vor allem körperlich arbeiten, häufiger und früher pflegebedürftig werden.

Vergleicht man allerdings die Lebenserwartung von verschiedenen Ländern mit ähnlichem Einkommen miteinander zeigt sich: Das Einkommen der Menschen scheint nicht der einzige Faktor, der ihre Gesundheit bedingt, sondern vor allem auch das sozioökonomische Umfeld. Der Zugang zum Gesundheitssystem und seinen Akteuren oder auch (landes)typische Verhaltensweisen scheinen einen großen Einfluss auf die Gesundheit der Menschen zu haben. So leben Japaner wesentlich länger als US-Amerikaner, obwohl deren Einkommen niedriger ist.

Wo liegt der Zusammenhang zwischen Status und Gesundheit?

Aus dem Bericht der EU-Kommission geht hervor, dass Gesundheit und Verhalten stark zusammenhängen. Verhaltensbezogene Gesundheitsrisiken wie ungesunde Ernährung, viel Stress, wenig Sport oder Rauchen tragen zu einer erhöhten vorzeitigen Sterblichkeit bei und sind generell häufiger bei Menschen mit niedrigem sozioökonomischen Status zu beobachten.

Auch in einem reichen Land wie Deutschland bedingt ein niedriger sozioökonomischer Status häufig auch chronische Krankheiten wie Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Diabetes oder Depression. Auch die Gesundheit und Entwicklung von Kindern und Jugendlichen hängt von ihrer sozialen Herkunft ab. Übergewicht, das aus ungesunder Ernährung resultiert oder Verhaltensauffälligkeiten treten bei Kindern und Jugendlichen aus sozioökonomisch schlechter gestellten Familien häufiger auf.

In der Lebenserwartung der Menschen mit den niedrigsten und höchsten Einkommen zeigt sich deshalb eine deutliche Diskrepanz. Frauen mit niedrigem Einkommen leben über 8 Jahre weniger und Männern sogar fast 11 Jahre. 27 Prozent der Männer in niedrigeren Einkommensgruppen versterben vor der Vollendung des 65. Lebensjahrs, während in der höchsten Einkommensgruppe ungefähr 14 Prozent vorzeitig sterben. Bei Frauen beträgt diese Rate 13,2 Prozent in der niedrigen und 8,3 Prozent in der höchsten Einkommensgruppe.

Menschen mit niedrigerem Einkommen rauchen häufiger

Das Einkommen scheint auch einen Einfluss auf gesundheitsschädliche Verhaltensweisen zu haben.* So rauchen in Deutschland deutlich mehr Menschen, die ein geringes Einkommen erzielen. Zwischen den untersten und obersten Einkommensgruppen besteht ein Unterschied von etwa 13 Prozent.

Aus dem State oft the Health-Bericht der Europäischen Kommission geht allerdings auch hervor, dass es keine sehr wesentlichen Unterschiede bei den verschiedenen Einkommensklassen darin gibt, ob es ungedeckten medizinischen Behandlungsbedarf gibt. Hier ist das deutsche Gesundheitssystem fair und leistungsfähig. Ob jemand behandelt wird, hängt in Deutschland also nicht vom Einkommen ab.

Wie ist dieser starke Zusammenhang von Gesundheit und sozialem Status in Deutschland begründet?

Man muss etwas über die positive Auswirkung von Meditation und Achtsamkeitsübungen gegen Stress wissen. Digitale (Mentale-)Fitness Angebote nehmen zumindest die Hürde der Erreichbarkeit. Dennoch scheint es an Zugang zu Aufklärung zu mangeln.

Sind PKV-Versicherte gesünder als GKV-Versicherte?

Bisherige Studien zeigen tatsächlich: Mitglieder der privaten Krankenversicherung sind gesünder als Angehörige der gesetzlichen Krankenversicherung.

Dabei stellt sich jedoch die Frage: Werden in der PKV lediglich grundsätzlich Gesündere versichert, da diese ja eine Gesundheitsprüfung vor Aufnahme in eine private Krankenversicherung absolvieren müssen oder unterstützt die PKV ihre Mitglieder tatsächlich besser dabei, ihre Gesundheit zu schützen?

Professor Johannes Stauder und Tom Kossow von der Universität Heidelberg sind dieser Frage nachgegangen und haben herausgefunden, dass tatsächlich eine Kausalität zwischen der Art der Versicherung und dem Gesundheitszustand besteht. Das bedeutet: Nach einem Wechsel in die PKV bleibe die Gesundheit der Versicherten besser erhalten. Je früher man in die PKV eintrete, desto stärker sei dieser Effekt. (5)

PKV-Versicherte beurteilen ihren Gesundheitszustand besser als GKV-Versicherte

Der Anteil derer, die ihre Gesundheit als „sehr gut“ oder „gut“ bezeichnen, ist bei privat Versicherten mit 53 Prozent deutlich höher als bei den gesetzlich Versicherten. Nur 44,5 Prozent gaben hier „sehr gut“ oder „gut“ an.

Andersherum ist der Anteil derer, die ihren Gesundheitszustand als „weniger gut“ oder „schlecht“ bezeichnen bei GKV-Versicherten mit 21,6 Prozent höher als bei PKV-Versicherten. Hier liegt der Anteil bei nur 13,5 Prozent.

Welche Maßnahmen der PKV fördern die Gesundheit der Versicherten besser?

Generell finden sich unter den Versicherten in der PKV Angehörige aus höheren Schichten und damit generell auch gesündere Menschen. Doch es gibt auch Mechanismen des Gesundheitssystems, die die Gesundheit von privat Versicherten besser schützen. Welche sind das?

• Ärzte und Ärztinnen können Behandlungen an PKV-Versicherten höher abrechnen und behandeln diese somit bevorzugt (z.B. längere Behandlungsdauer, qualitativ besseres Arzt-Patienten-Gespräch)
• Ärzte und Ärztinnen können mehr Termine für eine Erkrankung abrechnen
• Die PKV bietet einen größeren Leistungskatalog: teurerer und ggf. höherwertige Medikamente, Therapien und Hilfsmittel werden verordnet (besser angepasste Behandlung)
• Behandlungskosten haben geringeren Einfluss auf Wahl der Therapie
• Häufigere Inanspruchnahme von Leistungen (Auch wenn PKV-Versicherte weniger oft zum Arzt/Ärztin gehen, ist die Anzahl der Arztbesuche für ein Krankheitsbild höher als bei GKV-Versicherten)
• In Regionen, in denen mehr Privatversicherte leben, gibt es auch 1,7 Prozent mehr Hausärzt:innen (68,3 statt durchschnittlich 67,2 je 100.000 Einwohner) und 4,6 Prozent mehr Kinderärzt:innen (43,1 statt durchschnittlich 41,2 je 100.000 Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren)
• ABER: Es besteht auch Gefahr von Übertherapie von Privatversicherten

Natürlich wird niemand schlagartig gesünder, nur weil er oder sie in die PKV wechselt. Aber diese Faktoren addieren sich im Laufe der Zeit auf und führen somit zu einem besseren Gesundheitszustand.

Studien zeigen, dass Privatversicherte weniger häufig an Diabetes, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Asthma leiden – was auch an den Selektionsmechanismen der PKV liegt -, aber auch seltener zum Arzt müssen, seltener in ein Krankenhaus eingewiesen werden und seltener Medikamente einnehmen.

Die gesündesten Länder der Welt: Von wem können wir lernen?

Dem Bloomberg’s Global Health Index zufolge sind die 10 gesündesten Länder:

1. Spanien
2. Italien
3. Island
4. Japan
5. Schweiz
6. Schweden
7. Australien
8. Singapur
9. Norwegen
10. Israel

Deutschland belegt hier Platz 23. Das Vereinigte Königreich kam auf Platz 19, die USA auf Platz 35, China auf Platz 52.

Auch Daten der OECD legen eine ähnliche Rangliste der gesündesten Länder nahe, betrachtet man die durchschnittliche Lebenserwartung. Hier rankt statt Schweden Südkorea in der Top 10.

Die Befragungsplattform Numbeo hat die Befragungen zur Zufriedenheit mit der Gesundheitsversorgung beispielsweise in den Kategorien modernes Equipment, Erreichbarkeit, Schnelligkeit, Kompetenz, Kosten, Wartezeiten durchgeführt und einen Health Care Index aufgestellt. Dieser sieht Taiwan für das Jahr 2023 auf Platz 1, gefolgt von Südkorea, Japan und Frankreich sowie Dänemark. Deutschland landet hier auf Platz 24.

Wie können die Deutschen gesünder werden?

Es gibt neben dem Einkommen eine Vielzahl von Faktoren, die dazu beitragen, dass ein Land gesund oder ungesund ist. Im Allgemeinen sind die gesündesten Länder entwickelt und haben eine geringere Umweltverschmutzung, Zugang zu einer guten Gesundheitsversorgung und sauberem Trinkwasser.

Das geht aus dem Bloomberg‘s Global Health Index hervor, der aufgrund verschiedener Faktoren eine Rangliste der gesündesten Länder erstellt hat. Diese Faktoren sind:

• Gesundheitsrisiken (Tabakkonsum, Bluthochdruck, Fettleibigkeit)
• Verfügbarkeit von sauberem Wasser
• Lebenserwartung
• Unterernährung
• Todesursachen

Ungesunde Länder haben dementsprechend in der Regel keinen Zugang zu sauberem Wasser oder einer guten Gesundheitsversorgung. In diesen Ländern können Krankheiten ungehinderter grassieren, die Umweltverschmutzung kann hoch sein, und die Lebensqualität ist in der Regel niedriger, da die Lebenserwartung kürzer und die Kindersterblichkeitsrate hoch ist.

Von welchen Faktoren hängt Gesundheit ab?

Betrachtet man die verschiedenen Ranglisten der gesündesten Länder der Welt, fällt auf, dass diese alle ökonomisch entwickelte Länder sind und über ein relativ hohes Niveau an sozialer Sicherheit und Bildungsmöglichkeiten verfügen. Doch was haben die Top 10 Länder gemeinsam und warum ist Deutschland, das doch so viel für Gesundheit ausgibt, gar nicht so gesund?

Die Gesundheit der Bevölkerung scheint von zahlreichen Einflussfaktoren abhängig zu sein. Ökonomische und soziale Sicherheit, Bildung, aber auch Arbeitsbedingungen wirken sich genauso wie verschiedene Lebensstile, Ess- und Trinkgewohnheiten und die Umweltbedingungen auf die Gesundheit einer Bevölkerung aus.

Auch der faire Zugang zum Gesundheitssystem spielt eine zentrale Rolle. Es ist kein Zufall, dass beispielsweise die USA aufgrund ihres nicht für alle gleichermaßen zugänglichen Gesundheitssystems und nicht flächendeckenden Versicherungsschutzes, auf einem für die Höhe ihrer Gesundheitsausgaben relativ hinteren Platz landen.

Ist Ernährung der Schlüssel zu langer Gesundheit?

Auffällig ist, dass viele der sehr gut gerankten Länder eines gemeinsam haben: eine gesunde Nationalküche. Denn die allgemeine Gesundheit und Lebenserwartung scheinen weitgehend davon abzuhängen, was man isst.

Spanien und Italien mit ihrer mediterranen Küche, die durch gesunde Fette, Gemüse, Hülsenfrüchte, Fisch und Meeresfrüchte nachweislich zu den nährstoffreichsten Diäten weltweit gehört, ranken nicht umsonst im Bloomberg’s Global Health Index auf Platz 1 und 2. Im Allgemeinen scheint eine pflanzliche Vollwertkost die Gesundheit und damit die Lebenserwartung zu steigern.

Auch kleinere Portionen zu essen, wie etwa bei Tapas oder Sushi, könnte einen Einfluss haben. Das ein oder andere Glas Wein, also Alkohol in Maßen, scheint aber nicht zu schaden.

Wer sich viel im Freien bewegt, lebt länger

Auch regelmäßige und ausreichende Bewegung hat, wenig überraschend, einen positiven Einfluss auf die Gesundheit der Menschen. Island beispielsweise bewegt sich mehr als jede andere europäische Nation, vor allem Sport im Freien wie Wanderungen sind dort beliebt. Aber auch Schwimmen – ganzjährig in Freibädern. Es fällt auf, dass in allen Ländern auf den Plätzen 1 bis 5 Bewegung im Freien beliebter ist als in geschlossenen Räumen wie etwa Fitnessstudios. Studien belegen, dass sich Bewegung im Freien sehr positiv auf unsere körperliche sowie mentale Gesundheit auswirkt.

Auch Italiener:innen, Spanier:innen und Japaner:innen gehen gerne laufen im Freien, während die Schweiz gerne Ski fährt und radelt. Eine gute Luftqualität und Zugang zu (National-)Parks und Naherholungsgebieten spielt dabei natürlich eine zentrale Rolle. In den gesündesten Ländern treiben die Menschen nicht nur gerne Sport, sie bewegen sich vor allem auch bei alltäglichen Aktivitäten. Sie laufen oder radeln etwa zum Einkaufen oder zur Arbeit oder unternehmen Spaziergänge mit Freunden oder der Familie.

Fazit: Weniger Auto & Fleisch tut nicht nur dem Planeten gut

Auch wenn die Deutschen - vor allem während der Corona-Pandemie - das Spazieren gehen mehr und mehr für sich entdeckt haben, kann sich das Land der Autofahrer:innen, Bratwurst- und Schweinebraten-Liebhaber:innen und Rauschtrinker:innen wohl doch noch eine recht dicke Scheibe von den gesündesten europäischen Nationen abschneiden, die vor allem auf mediterrane Küche und viel Bewegung setzen, und liebgewonnene Gewohnheiten überdenken.

Hier sind in der Präventionsarbeit neben staatlichen Programmen und Institutionen auch die privaten und gesetzlichen Krankenversicherungen gefragt.

Allerdings muss man hier zu bedenken geben, dass auch sichergestellt werden muss, dass sich Menschen gesundheitsförderndes Verhalten sowohl zeitlich als auch finanziell leisten können müssen.

Quellen:

• Europäische Kommission: State of the Health 2021

• Lambert, T./ Michalski, S./ Meters, S./ Wachtler, B./ Hebel, J.: Einkommen und Gesundheit, In: bpb.de, 2021.
• GEDA - Gesundheit in Deutschland aktuell.
• Lampert, T./ Hoebel, J./ Kroll, L. E.: Soziale Unterschiede in Deutschland: Mortalität und Lebenserwartung, In: Robert Koch-Institut (Hrsg.): Journal of Health Monitoring, 2019, Vol. 4 (1), Berlin

• Stauder, J./ Kossow, T: Selektion oder bessere Leistungen – Warum sind Privatversicherte gesünder als gesetzlich Versicherte, IN: Gesundheitswesen 2017; 79, 2017, Stuttgart
  
• OECD: Life expectancy at birth (indicator), doi: 10.1787/27e0fc9d-en
  
• Schweizer Gesundheitsobservatorium: Gesundheit der Bevölkerung - Einflussfaktoren auf die Gesundheit.
• Worldhealth: Bloomberg global health index 2023.
• Etgeton, S. (2010). Risikoselektion in der Krankenversicherung. Bertelsmann Stiftung
• Hagemeister, S. et al (2020). Arzneimittelversorgung von Privatversicherten 2020 – Zahlen, Analysen, GKV-PKV-Vergleich. Wissenschaftliches Institut der PKV
• Huber, J./ Mielk, A. (2010). Morbidität und Gesundheitsversorgung bei GKV- und PKV-Versicherten. In: Bundesgesundheitsblatt. SpringerMedizin
• Lüngen, M. et al (2005). Unterschiede in der Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen und der Morbidität zwischen Versicherten in der Gesetzlichen Krankenversicherung und Privaten Krankenversicherung. In: Gesundheits- und Sozialpolitik.
  
• Nier, H. (2017): Vor allem Ärmere und weniger Gebildete rauchen. 
• Bahnsen, L. (2022). Kostenbeteiligungen, Wartezeiten, Leistungsumfang. Ein europäischer Vergleich der Gesundheitssysteme. WIP.