Bis zu 21 Jahre früher: PKV erstattet Innovationen schneller

Egal ob Akupunktur, Heilpraktiker-Behandlungen, Laser-Korrektur der Sehschärfe oder Osteopathie. Das Leistungsspektrum der privaten Krankenversicherung ist größer als in der gesetzlichen. Auch bei der Erstattung neuer Behandlungsmethoden ist die PKV schneller, wie eine Studie ermittelte.

Beispiel Knochendichtemessung: Durch diese Untersuchungsmethode kann eine Osteoporose, also ein Knochenschwund, frühzeitig und völlig schmerzfrei diagnostiziert werden. 94 Monate lang beriet der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) allerdings, ob die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) diese Methode bei Patientinnen und Patienten mit dem Verdacht auf die Krankheit übernehmen soll. Auch als das Gremium im Jahr 2013 zu einer positiven Entscheidung kam, dauert es aber noch weitere acht Monate, bis die Behandlungsmethode abgerechnet werden konnte.

Die private Krankenversicherung (PKV) erstattet die Methode bereits seit 1998, denn ein vergleichbares Prüfgremium wie die GBA gibt es in der PKV nicht. Bei der operativen Verkleinerung vergrößerter Gaumenmandeln war die PKV sogar 21 Jahre schneller.

Dies wurde in einer Studie der Gesundheitsökonomen Anne Walendzik, Carina Abels und Jürgen Wasem an der Universität Duisburg-Essen im Auftrag des PKV-Verbands beschrieben. Die Untersuchung sollte zeigen, wie es um die Umsetzung neuer Behandlungsmethoden in der PKV und in der GKV bestellt ist. Dabei sahen sie sich die GBA-Beschlüsse zu insgesamt 29 Methoden in den Jahren 2010 bis 2019 an.

Dies sind zwei Extrembeispiele, aber keine Einzelfälle. Denn auch das Verfahren um die Vakuumversiegelungstherapie bei Wunden hat 216 Monate gedauert. Die genannten Verfahren verdeutlichen den Umstand, dass die PKV neue Behandlungsmethoden teilweise deutlich schneller erstattet als die gesetzliche Krankenversicherung. Insgesamt dauerten die Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses zwischen zehn und 216 Monaten, so das Ergebnis der Wissenschaftler. Zusätzlich einige weitere Monate, bis Ärzte sie tatsächlich mit der GKV abrechnen konnten.

Warum die PKV schneller ist

In der PKV müssen „neue Verfahren und Medikamente (…) keine langwierigen Bewilligungsverfahren abwarten“, sagt Ralf Kantak, der Vorsitzende des PKV-Verbands, im Versicherungsmonitor. Und er sieht das duale Gesundheitssystem bestätigt: „In einem stetigen Ringen um einerseits eine möglichst rasche Einführung medizinischer Innovationen und andererseits um evidenzbasierte Qualitätssicherung ergänzen sich die beiden Systeme sehr gut und treiben sich gegenseitig an.“

Die Studie belegt, dass die PKV „die Rolle des Innovationsmotors“ einnimmt. Innovationen würden also viel schneller in den Leistungskatalog der PKV aufgenommen werden. Entsprechend können Privatversicherte viel schneller von den Vorteilen neuer Behandlungsmethoden profitieren.

Helmut Ritzer, Leiter der Leistungsabteilung bei ottonova, sagt, was neue Behandlungsmethoden angeht, seien einige private Krankenversicherer aber schneller als andere. Denn es obliege jeder PKV selbst, wann und wie sie welche Behandlungsmethode einschätzt. Manche erstatten vollständig, manche entscheiden sich für einen Zuschuss, manche entscheiden sich dagegen.

Versicherungsexperte Helmut weiter:

Bis eine neue Behandlungsmethode allerdings in der GKV von Ärzten abrechnungsfähig wird, bedarf es einer Prüfung durch die GBA. Das kann dauern, wie die Beispiele der Knochendichtemessung und der Vakuumversiegelungstherapie zeigen. Hier war die PKV Innovationsvorreiter.

GBA-Sprecherin Ann Marini entgegnete hingegen, dass diese Beispiele nicht wirklich aussagekräftig seien. Denn mittlerweile hat der Gesetzgeber reagiert und die Verfahrensdauer für ambulante Behandlungsmethoden auf zwei Jahre beschränkt. „Handelt es sich um neue Verfahren mit Hochrisiko-Medizinprodukten, sprechen wir sogar von sechs Monaten, so die GBA-Sprecherin. Darauf wird auch in der Studie hingewiesen. Allerdings heißt das nicht, dass die GKV mit ihrem Prüfsystem in Zukunft schneller sein wird als die PKV.

4 bis 21 Jahre frühere Erstattung

Die Systematik zu Erstattungsverfahren sei in der GKV und in der PKV also sehr unterschiedlich, aber auch die Datenlage, betonten die Gesundheitsökonomen. In der PKV gebe es weniger öffentliche Informationen als in der GKV.

Für die Beurteilung derartiger Sachverhalte in der PKV werden oft weitere Quellen, wie die Einschätzungen eines Arbeitskreises im PKV-Verband, der sich mit der Gebührenordnung für Ärzte auseinandersetzt, und eine Beurteilung der Ärztekammer Nordrhein hinzugezogen.

So konnten die Wissenschaftler zwar nicht zu allen neuen Behandlungsmethoden, die auch NUB abgekürzt werden, genaue Aussagen darüber machen, zu welchem Zeitpunkt die Methoden genau erstattet wurden. Bei den Methoden aber, wo der Vergleich möglich war, kommen die Wissenschaftler zu dem Ergebnis, dass die PKV diese Innovationen vier bis 21 Jahre früher erstattet hat.

Ihr generelles Fazit der Studie lautet, dass die Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die auch später in den Leistungskatalog der GKV aufgenommen wurden, erheblich früher von der PKV erstattet würden.

Ist das lange Prüfsystem notwendig?

Man könnte die Frage einwenden, ob das lange Prüfsystem in der GKV überhaupt notwendig sei, wenn die PKV NUB so viel schneller erstatte. Doch dieser Umstand stößt auch auf Kritik: Die Studienautoren weisen auf die Gefahr hin, dass in der privaten Krankenversicherung ohne das Prüfsystem Leistungen ohne medizinischen Nutzen erbracht werden könnten. Lege man die Bewertung des GBA als Maßstab zugrunde, könnte eine Verringerung der Kosteneffektivität der Versorgung und im Einzelfall eine Über- oder Fehlversorgung vermieden werden, schreiben die Wissenschaftler.

Denn die Studie beschreibt auch Fälle, in denen NUB, die in der PKV bereits erstattet wurden, nicht als GKV-Leistung aufgenommen wurden. Man müsste aber das GBA-Verfahren als Maß aller Dinge anlegen, wenn man daraus schlussfolgere, dass diese Methoden dann pauschal keinen medizinischen Nutzen hätten.

Aus Sicht der GKV stelle das Prüfverfahren der GBA sicher, dass eine neue Behandlungsmethode medizinisch sinnvoll und nicht zu teuer ist. Unbestritten sei aber, dass es in der Vergangenheit teilweise sehr lange gedauert habe, bis eine Entscheidung über eine NUB gefällt wurde. Wertvolle Zeit, in der später als positiv bewertete Methoden bereits hätten eingesetzt werden können.

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Wer ist der Innovationsmotor: PKV oder GKV?

Der Schutz der Patientinnen und Patienten vor unwirksamen oder sogar schädlichen Methoden und des Versicherungskollektivs vor zu hohen finanziellen Belastungen durch neue Methoden steht natürlich auch in der PKV an erster Stelle, wenn es um die Aufnahme eines neuen Verfahrens ins Leistungsspektrum geht. Empfehlungen der Bundesärztekammer und des PKV-Verbands werden hier befolgt. Denn die medizinische Notwendigkeit einer Behandlung stellt die Grundlage der Erstattungspraxis in der privaten Krankenversicherung dar.

Vielleicht könnte die PKV hier in Zukunft generell transparenter werden und mehr Daten zu den jeweiligen Erstattungspraktiken von Behandlungsmethoden zugänglich machen.

Auch wenn die GKV in der letzten Zeit einen Schritt in die richtige Richtung gemacht hat und durch E-Patientenakte und Apps auf Rezept versucht, digitaler zu werden, so lässt sich feststellen, dass die E-Patientenakte in der jetzigen Form noch keinen großen Widerhall bei den Versicherten findet. 

Versicherte bei ottonova haben in ihrer App schon seit Beginn den vollen Überblick über Arzttermine und auch bestimmte Apps, wie die Schwangerschaftsapp Keleya oder die Migräne-App M-Sense, waren bei ottonova schon vor den Apps auf Rezept bei medizinischer Notwendigkeit erstattungsfähig.

Nicht zu vergessen: der Arzt-Video-Call. Den hat ottonova 2017 schon angeboten, als Telemedizin, von deren Nutzen heute endlich alle überzeugt sind, noch verboten war.