Der Versicherungsfall ist der Grund, warum du eine private Krankenversicherung abschließt. Wann immer ein solcher Schadensfall eintritt, erstattet dein Versicherer dir die Leistungen, die du versichert hast. So funktioniert es:
ARTIKEL FACHLICH GEPRÜFTvon unseren PKV-Experten
Warum schließt du eine private Krankenversicherung ab? Um dir erstklassige Leistungen zu sichern, wenn du einmal krank wirst. Mit dem Leistungsumfang in deinem Versicherungsvertrag legst du fest, welches Ereignis die Leistungspflicht deines Versicherers auslöst.
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Der Versicherungsfall ist das Ereignis des Schadens
Der Versicherungsfall im Versicherungsrecht
Das Prinzip des Versicherungs- oder Schadensfalls gilt auch bei
vielen anderen Versicherungen, zum Beispiel bei deiner
Haftpflichtversicherung.
So funktioniert das Prinzip
Als Versicherungsnehmer sicherst du dich gegen bestimmte Risiken ab.
Mit deinem Versicherungsvertrag bekommst du Anspruch auf eine
Versicherungsleistung. Der Anspruch besteht dann, wenn das Risiko eine
Situation auslöst, durch die dir ein Schaden entsteht.
Der Versicherungsfall ist das Ereignis des Schadens. Jetzt ist die
Versicherung in der Pflicht, dir zum Beispiel finanziell unter die Arme
zu greifen. Die Voraussetzungen dafür sind ebenfalls im
Versicherungsvertrag geregelt.
Außerdem hast du als Versicherungsnehmer bestimmte
Obliegenheitspflichten. Du bist zum Beispiel verpflichtet, Belege
einzureichen und Versicherungsfälle anzuzeigen.
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Versicherungsfälle in der PKV
Welche Pflichten hast du als Versicherter und was kannst du tun, wenn ein Versicherungsfall eintritt, der deine PKV betrifft?
Wann zahlt die PKV?
Endete dein letzter Wanderausflug mit einem verstauchten Knöchel oder
einem hartnäckigen Husten? Benötigst du wegen einer Krankheit oder nach
einem Unfall eine medizinische Heilbehandlung, ist ein
Versicherungsfall eingetreten. Liegst du mit einem gebrochenen Bein zu
Hause und fängst dir auch noch einen Husten ein, handelt es sich um zwei
verschiedene Versicherungsfälle.
Versicherungsfälle beginnen jeweils mit der Behandlung durch einen
Arzt und enden, wenn du wieder gesund bist. Deshalb spricht man in der
PKV häufig von „gedehnten Versicherungsfällen“.
Weitere Versicherungsfälle sind unter anderem
Vorsorgeuntersuchungen
Untersuchungen im Zusammenhang mit einer Schwangerschaft
alle medizinisch notwendigen Behandlungen
Beim Krankentagegeld liegt ein Versicherungsfall vor, wenn dein Arzt dir bescheinigt, dass du arbeitsunfähig bist.
Was du tun kannst, wenn ein Versicherungsfall eintritt
In der PKV gibt es das Kostenerstattungsprinzip – du zahlst deine
Rechnungen für Arzthonorare und Medikamente selbst und lässt dir die
Kosten von deiner PKV erstatten. Bei Krankenhausaufenthalten musst du in
der Regel nicht in Vorleistung gehen.
Damit deine Rechnungen zügig erstattet werden, müssen sie einige
formale Anforderungen erfüllen. Dazu gehören neben der Diagnose auch
Informationen zur Behandlung und Angaben zu den ärztlichen Leistungen
mit Ziffer und Gebührenordnung.
Bei Krankenhausrechnungen empfiehlt es sich, frühzeitig zu klären, welche Kosten deine PKV übernimmt.
Bist
du als GKV-Mitglied privat zusatzversichert, reichst du bei einem
Versicherungsfall zuerst alle Belege bei deiner GKV ein. Die Erstattung
übriger Kosten kannst du dann bei deiner Zusatzversicherung beantragen.
FAQ´s zu Versicherungsfällen
Damit du die Kosten für deine Arztrechnung oder Medikamente schnell erstattet bekommst, müssen Rechnungen und Belege bestimmte formale Anforderungen erfüllen. Sie müssen zum Beispiel Informationen über die Behandlung und die Kosten enthalten.
Krankheiten oder Unfälle, die eine medizinische Behandlung erfordern, sind Versicherungsfälle. Sie beginnen mit der Behandlung durch einen Arzt und enden, wenn du wieder gesund bist. Deshalb spricht man in der PKV von „gedehnten Versicherungsfällen“.
HIER SCHREIBTMarie-Theres Rüttiger
Marie-Theres ist Online Redakteurin für Gesundheits- und Versicherungsthemen bei ottonova. Sie konzipiert den Redaktionsplan, recherchiert und schreibt vor allem über (E-)Health und Innovation, die das Leben besser machen.