Der Versicherungsfall ist der Grund, warum du eine private Krankenversicherung abschließt. Wann immer ein solcher Schadensfall eintritt, erstattet dein Versicherer dir die Leistungen, die du versichert hast. So funktioniert es: Eine private Krankenversicherung schließt man ab, um sich erstklassige Leistungen für den Krankheitsfall zu sichern. Mit dem vertraglich vereinbarten Leistungsumfang legst du fest, welche Ereignisse die Leistungspflicht deines Versicherers auslösen.
Inhalt des Ratgebers
Der Versicherungsfall ist der Moment, in dem der Leistungsanspruch des Versicherten gegenüber der Krankenkasse oder Versicherung ausgelöst wird.
Das Prinzip des Versicherungs- oder Schadensfalls gilt auch bei vielen anderen Versicherungen, zum Beispiel bei deiner Haftpflichtversicherung oder Unfallversicherung.
Als Versicherungsnehmer sicherst du dich gegen bestimmte Risiken ab. Mit deinem Versicherungsvertrag bekommst du Anspruch auf eine Versicherungsleistung. Der Anspruch besteht dann, wenn das Risiko eine Situation auslöst, durch die dir ein Schaden entsteht.
Der Versicherungsfall ist das Ereignis des Schadens. Jetzt ist die Versicherung in der Pflicht, dir zum Beispiel finanziell unter die Arme zu greifen. Die Voraussetzungen dafür sind ebenfalls im Versicherungsvertrag geregelt.
Außerdem hast du als Versicherungsnehmer bestimmte Obliegenheitspflichten. Du bist zum Beispiel verpflichtet, Belege einzureichen und Versicherungsfälle anzuzeigen.
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Versicherungsfälle beginnen jeweils mit der Behandlung durch einen Arzt und enden, wenn du wieder gesund bist. Deshalb spricht man in der PKV häufig von "gedehnten Versicherungsfällen".
Weitere Versicherungsfälle sind unter anderem
Beim Krankentagegeld liegt ein Versicherungsfall vor, wenn dein Arzt dir bescheinigt, dass du arbeitsunfähig bist.
Welche Pflichten hast du als Versicherter und was kannst du tun, wenn ein Versicherungsfall eintritt, der deine PKV betrifft?
Endete dein letzter Wanderausflug mit einem verstauchten Knöchel oder einem hartnäckigen Husten? Benötigst du wegen einer Krankheit oder nach einem Unfall eine medizinische Heilbehandlung, ist ein Versicherungsfall eingetreten. Liegst du mit einem gebrochenen Bein zu Hause und fängst dir auch noch einen Husten ein, handelt es sich um zwei verschiedene Versicherungsfälle.
In der PKV gibt es das Kostenerstattungsprinzip – du zahlst deine Rechnungen für Arzthonorare und Medikamente selbst und lässt dir die Kosten von deiner PKV erstatten. Bei Krankenhausaufenthalten musst du in der Regel nicht in Vorleistung gehen.
Damit du die Kosten für deine Arztrechnung oder Medikamente schnell erstattet bekommst, müssen Rechnungen und Belege bestimmte formale Anforderungen erfüllen. Sie müssen zum Beispiel Informationen über die Behandlung und die Kosten enthalten.
So funktioniert die Rechnungserstattung bei ottonova.
In der privaten Krankenversicherung verjähren Ansprüche auf Kostenerstattung generell nach drei Jahren. Die Frist beginnt immer erst ab Ende des Jahres, in dem du die Rechnung erhalten hast.
Der Versicherungsfall ist das medizinische Ereignis, das eine ärztliche Behandlung notwendig macht. Im Gegensatz dazu ist der Leistungsfall die konkrete Folge dieses Ereignisses, also die Inanspruchnahme und Abrechnung einer Leistung.
Sales Coach & PKV-Experte Heribert blickt auf über 30 Jahre Versicherungserfahrung zurück. Seit über 20 Jahren arbeitet er als Spezialist im PKV-Bereich und berät Kunden und Kundinnen, um die optimale Krankenversicherung zu finden.
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