Im Krankheitsfall brauchst du medizinische Hilfe, um wieder gesund zu werden – und eine Krankenversicherung, die dich finanziell dabei unterstützt. Gesundheitskosten werden dann erstattet, wenn sie für dich medizinisch notwendig sind. Doch was heißt das?
Für Privatversicherte gilt das Kostenerstattungsprinzip: Du zahlst deine Arztrechnung zunächst selbst und bekommst dann das Geld von deiner Versicherung erstattet. Bei ottonova läuft dieser Prozess schnell und bequem, ohne Postweg und ohne langes Warten ab – in der Regel hast du das Geld noch vor Ende der Zahlungsfrist auf deinem Konto.
Wie viel von dem Rechnungsbetrag deine private Krankenversicherung (PKV) erstattet, hängt von verschiedenen Faktoren ab. Dazu gehören zunächst die Leistungen, die dein Tarif grundsätzlich umfasst und die Höhe des Selbstbehalts, die du gewählt hast. Daneben gibt es aber noch weitere Faktoren, die dazu führen können, dass eine Rechnung nicht oder nur teilweise erstattet wird.
Eine wichtige Voraussetzung für die Erstattung von Kosten in der PKV ist, dass eine Behandlung, aber auch Arznei-, Heil- und Hilfsmittel medizinisch notwendig sind. Das klingt plausibel, ist aber gerade für Patienten in der Praxis oft schwer nachvollziehbar. Warum das so ist, erklären wir dir im Folgenden.
Die Frage nach der Definition ist schnell beantwortet. Laut dem Bundesgerichtshof ist eine Heilbehandlung dann medizinisch notwendig, „wenn es nach den objektiven medizinischen Befunden und wissenschaftlichen Erkenntnissen zum Zeitpunkt der Behandlung vertretbar war, sie als medizinisch notwendig anzusehen.“ Und das ist noch nicht alles, weiter heißt es: „Das ist im Allgemeinen dann der Fall, wenn eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode zur Verfügung steht, die geeignet ist, die Krankheit zu heilen oder zu lindern.“
Wenn du eine Arztrechnung bei deiner PKV einreichst und erfährst, dass die Kosten nicht erstattet werden können, hilft dir diese Definition wohl kaum weiter. Schauen wir uns also ein praktisches Beispiel an: Nehmen wir an, du hast eine Grippe und dein Arzt verschreibt dir ein anerkanntes Arzneimittel, das dich heilt. Ganz klar: Hier ist eine medizinische Notwendigkeit gegeben. Anerkannte Heilmethoden bedeutet übrigens nicht, dass damit innovative Behandlungsmethoden ausgeschlossen sind.
Nehmen wir nun ein anderes Beispiel: Wenn du zum Zahnarzt gehst, um deinen Zähnen mit einer Bleaching-Behandlung ein frischeres Aussehen zu verpassen, ist das eine andere Situation: Es handelt es sich dann in der Regel um eine kosmetische Behandlung. Du siehst also: Letztlich kommt es immer auf den Einzelfall an, ob eine medizinische Notwendigkeit vorliegt oder nicht.
Obwohl es laut Wissenschaft keinen begründeten Verdacht dafür gibt, dass Amalgamfüllungen bedenklich sind, kann es sein, dass eine Füllung ausgetauscht werden muss und dann zum Beispiel durch eine Keramik- oder Kunststofffüllung ersetzt wird. Hat das kosmetische Gründe, weil du zum Beispiel nicht möchtest, dass dunkle Amalgamstellen dein Lachen zieren, musst du dafür selbst aufkommen. Es kann aber auch medizinisch notwendig sein, eine kaputte Füllung zu erneuern.
Kieferorthopädie ist besonders bei Kindern und Jugendlichen verbreitet. Weil Zahnfehlstellungen oft bereits in jungen Jahren geradegebogen wurden, ist Kieferorthopädie bei Erwachsenen eher die Ausnahme. Ist sie doch notwendig, richtet sich die Erstattung nach der Kieferindikationsgruppe, kurz KIG. Es gibt fünf Stufen: die Stufen 1 bis 2 sind in der Regel kosmetisch und ab Stufe 3 kann eine medizinische Notwendigkeit vorliegen. Erstattet werden aber nur Regel- und keine Mehrleistungen, die zum Beispiel den Tragekomfort erhöhen.
Bei Eingriffen an der Nase ist zwischen einer funktionellen Nasenkorrektur, zum Beispiel der Nasenscheidewand und einer ästhetischen Korrektur zu unterscheiden, die der Begradigung der Nase dient. Eine medizinische Notwendigkeit ist gegeben, wenn die Nasenatmung durch die gekrümmte Nasenscheidewand beeinflusst ist.
Die Frage, ob eine Behandlung medizinisch notwendig ist oder nicht, lässt sich nicht pauschal beantworten – was kannst du als Patient also tun, um nicht auf deinen Kosten sitzen zu bleiben?
Du kennst es vielleicht von größeren Zahnbehandlungen: Dein Zahnarzt erstellt dir in der Regel einen Kostenvoranschlag, den du dann in Ruhe von deinem Concierge-Team prüfen lassen und gemeinsam mit unseren Versicherungsexperten besprechen kannst. So weißt du schon vorher, welche Leistungen übernommen werden, was du gegebenenfalls selbst zahlen musst oder sogar, ob es vielleicht andere Behandlungsmöglichkeiten gibt.
Das gilt auch für jeden anderen medizinischen Fall: Ob es um Arzneimittel, Kurmaßnahmen oder Vorsorgeuntersuchungen geht – als Patient hast du es in der Hand, die angebotenen Maßnahmen kritisch zu hinterfragen und verschiedene Meinungen einzuholen. Das kannst du entweder direkt mit deinem Arzt besprechen oder wann immer du unsicher bist dein Concierge-Team anchatten.
Good to know: Ein wichtiger Faktor bei der Rechnungserstattung ist neben der medizinischen Notwendigkeit auch die Richtigkeit der Rechnung. Ärzte rechnen ihre Leistungen auf Basis der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) ab. Sind Leistungen in einer Rechnung aufgeführt, die nicht plausibel sind, kann es dafür Kürzungen bei der Rechnungserstattung geben.
Um solche gebührenrechtlichen Kürzungen zu vermeiden, solltest du deine Rechnung bei ottonova einreichen, sobald du sie bekommst. Dein Concierge-Team kann dir dann ganz ausführlich erklären, welche Punkte unklar sind und was du vielleicht gar nicht zahlen musst.
Weil du mit uns per App ohne Umwege chatten kannst, können wir dir in der Regel schnell und unkompliziert weiterhelfen und dein Konto schonen.
Bei Fragen zu den Leistungen in deiner Rechnung, zur medizinischen Notwendigkeit oder zu deiner Versicherung bei ottonova sind wir immer für dich da!
Sabrina ist freie Autorin für Versicherungs- und Digitalisierungsthemen. Sie war Redakteurin bei Fachzeitschriften und lernte als Content Editor bei ottonova die vielen Facetten der Versicherungswelt kennen.
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